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病例 “Rocky”，拳师犬，8岁，雄性绝育。发病前非常健康，没有接触过任何药物。主人外出一周，回家后发现Rocky嗜睡，并且在接下来的两天内越来越严重，并注意到它的尿液颜色有变化。就诊时该犬表现虚弱和虚脱。黏膜苍白、黄染，体温华氏度（译者注：38.9℃），脉搏次/min，伴有明显的心率失常。呼吸44次/min。 血常规检查 WBC↑28.4x10^9/L（4.9～17.0）Seg↑23.3x10^9/L（3.0～11.0）Band↑1.7x10^9/L（0～0.3）Lym1.4x10^9/L（1.0～4.8）Mono↑2.0x10^9/L（0.1～1.3）Eos0（0～1.）白细胞形态无明显异常HCT↓7%（37～55）RBC—（5.8～8.5×10^12/L）HGB↓4.5g/dL（12.0～18.0）MCV—（60.0～77.0）MCHC—（31.0～34.0）血小板↓.0（.0～.0×10^9/L）血浆出现黄疸现象生化检查GLUmg/dL（67.0～.0）BUN↑53mg/dL（8～29）CREA由于高胆红素血症，数据无效P3.9mg/dL（2.6～7.2）Ca9.5mg/dL（9.4～11.6）Mg2.4mEq/L（1.7～2.5）TP↓4.8g/dL（5.5～7.8）ALB3.3g/dL（2.8～4.0）GLO↓1.5g/dL（2.3～4.2）A/G↑2.2（0.7～1.6）Na＋mEq/L（～）Cl－mEq/L（～）K＋3.8mEq/L（3.8～5.4）HCOmEq/L（15～28）AG10.8mEq/L（8～19）TBIL↑56.5mg/dL（0.10～0.50）ALP↑IU/L（12～）ALT↑IU/L（18～86）AST↑IU/L（16～54）CHOLmg/dL（82～）TGmg/dL（30～）AmyIU/L（～）尿液分析：自然排尿尿色：淡黄色、不透明尿沉渣尿比重：1.每个高倍视野中可见0～5个红细胞pH：7.0未见白细胞尿蛋白：30mg/dL少量颗粒管型尿糖/尿酮：阴性偶见上皮细胞胆红素：3+未见细菌血红素：3+脂滴1+、碎屑 凝血检查凝血酶原时间（PT）↑9.7s（6.2～9.3s）部分活化凝血酶原时间（APTT）14.2s（8.9～16.3s）纤维蛋白原mg/dL（～）纤维蛋白原降解产物（FDP）↑20μg/ml（5） 解析白细胞像：中性粒白细胞增多症，并伴有再生性核左移和单核细胞增多症。核左移提示机体有严重的炎症，这也可以解释单核细胞增多的现象。该病例的炎症可能来自于免疫介导性溶血性贫血和肝脏损伤。 红细胞像：严重贫血。红细胞凝集是贫血的特征性变化，然而由于存在红细胞大小不等和多染的现象，提示贫血有一定程度的再生性。但还需要进行网织红细胞计数来定量分析再生性反应。有核红细胞可能是部分再生反应的表现。然而，骨髓和脾脏内皮细胞缺氧损伤会降低这些器官的调控功能，从而导致成熟细胞转运到循环通路的调控能力下降。 血小板：轻度血小板减少症，但在缺乏其他病理变化的情况下，血小板减少到这种程度还不足以导致自发性出血。炎症和早期弥散性血管内凝血可能会导致血小板消耗增加，从而引起血小板下降。免疫介导性溶血也可能会出现这种情况。患有免疫介导性溶血性贫血的犬中，大约1/3到1/2的病例同时患有免疫介导性血小板减少症。 血清生化分析尿素氮（BUN）升高：需要确定氮质血症的原因（肾前性、肾性、肾后性）。由于高胆红素血症会干扰肌酐的反应，可能会导致肌酐检查结果假性降低。该病例中尿素氮升高的原因很有可能是肾前性的。尿液有些浓缩。但是，由于未对脱水状况进行评估，所以很难确定尿液是否出现了最大程度的浓缩（比如尿比重大于1.）。 伴有低球蛋白血症的低蛋白血症：尚不能确定引起这种变化的原因，因为机体出现严重炎症时，可能会引起免疫球蛋白和急性期反应产物的生成增加，从而导致球蛋白升高。广泛的炎症可能导致毛细血管通透性增强，蛋白进入组织间隙增多。（更多关于蛋白情况的评估的信息见第4章） 严重高胆红素血症：检查结果提示高胆红素血症是溶血引起的。由于该病例出现了严重的再生性贫血及ALP轻度升高，提示胆汁淤积的可能性不大。需要进行网织红细胞计数来定量分析再生性反应。但由于急性溶血反应数天之后才会出现网织红细胞从骨髓中释放增多的现象，所以急性溶血初期可能检测不到明显的网织红细胞增多。 ALP轻度升高：如果患病犬的ALP只升高2倍，则很难解释ALP升高的原因。由于该犬没有患内分泌疾病，也没有使用会引起ALP增加的药物的病史，因此引起ALP升高最有可能的原因是肝脏缺氧。 ALT和AST升高（轻度到中度）：肝细胞酶类升高了4～5倍，升高的程度比ALP稍甚。根据临床病史推测，肝细胞损伤可能是缺氧引起的。免疫介导性溶血性贫血的病例中往往会出现肝脏的缺血性病变，因此缺氧引发了肝细胞损伤。 凝血检查：结合FDPs20μg/ml和血小板减少症来看，说明这个病患有发展为DIC的风险。尽管此时只有PT轻微延长，但还需要监测凝血时间。肝脏疾病可能伴随有FDPs的升高，因为肝细胞的清除能力会下降。 病例总结和结论免疫介导性溶血性贫血，肝脏缺氧继发肝酶升高。 相比起Patton（病例8），Rocky有一定程度的高胆红素血症，但是Rocky同时还有严重的贫血，并且ALP轻度升高，提示Rocky的高胆红素血症可能是溶血引起的，而不是胆汁淤积引起的。患有免疫介导性溶血性贫血的病例中，如果胆红素超过5mg/dL，则提示预后不良，并且会有形成血栓的危险（Carr）。ALP升高同样也提示存在并发血栓症的风险（Johnson），这在免疫介导性溶血性贫血的病例中非常常见。肝细胞酶类比胆汁淤积指标升高幅度稍大，但是相比起之前的病例（Lady和Patton，病例7和病例8），由于该病例同时出现了溶血，因此，此时更难以判断高胆红素血症到底是肝细胞损伤还是胆汁淤积引起的。通过尸检已经证实，患有免疫介导性溶血性贫血的患犬会出现出血性、缺血性和胆汁淤积性肝损伤，并且当病例伴有高胆红素血症时，这些损伤会更严重（McManus）。 库姆斯试验呈阳性（1+），该病例并且接受了输血治疗，同时给予皮质类固醇类药物、硫唑嘌呤（译者注：一种免疫抑制剂）、胃保护剂和静脉输液。Rocky输液治疗后出院了，但预后谨慎。它在家2周情况良好，但因食欲下降等复诊，并出现黄疸、肝脾明显肿大、心杂音、呼吸加快等症状。它整晚都在特护病房，状态比较稳定，但第二天早上出现大量的腹水（以败血性脓性渗出为特征）。最后它被施行安乐死。尸检显示其有类固醇性肝病。另外，Rocky还有严重的膜性增生性肾小球肾炎和继发于免疫介导性溶血性贫血的血红蛋白尿性肾病。 相关文章推荐钙磷镁异常-家养短毛猫 肾功能检查-迷你雪纳瑞 血清蛋白异常-家养短毛猫 胃肠道疾病-贵宾犬 肝脏疾病-家养短毛猫 胃肠道疾病-比特犬 钙磷镁异常-可卡犬 电解质和酸碱平衡评估-雪纳瑞 肾功能检查-家养短毛猫 血清蛋白异常-家养短毛猫 医贵乎精，学贵乎博，识贵乎卓，心贵乎虚，业贵乎专，言贵乎显，法贵乎活，方贵乎纯，治贵乎巧，效贵乎捷。知乎此，则医之能事毕矣。 ——清?赵廉《医门补要自序》 长按上方中科UM-D石家庄最好的白癜风医院
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