原创先飞医学界风湿免疫频道收录于合集#风湿指南解读58个

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能不能停药？如何停药？本文一一为你解答！

风湿病是一类内科疾病，但当其步入外科大门，意味着患者情况又变得更复杂了。风湿病患者做手术前，哪些药物能停？哪些药物不能停？如果停药需要多长时间再行手术？这是医生在手术前必须要思考的问题，但由于缺乏多学科的重点共识，使得这些问题一度处于“尴尬”的境地。

近期，MayoClinProc.上发表了围手术期评估和质量改进协会（SPAQI）共识声明，其旨在综合现有文献和专家共识，为围手术期药物管理提供指导，以下我们就风湿病患者所使用的免疫抑制剂、生物制剂、非甾体抗炎药（NSAIDs）的术前管理指导进行解读。

文献截图

免疫抑制剂

甲氨蝶呤

在类风湿关节炎（RA）中，甲氨蝶呤通过增加腺苷的局部沉积和抑制白细胞介素（IL）6和8的产生显示出抗炎特性。

注意点：与其他损害肾功能的药物同时使用时应谨慎，尤其是在围手术期。注意观察全血细胞计数（CBC）、肌酐和肝功能（LFTs）。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

金诺芬

金诺芬用于治疗对NSAIDs反应不完全的RA患者。

注意点：金诺芬可以减少白细胞计数，需注意观察CBC。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

羟氯喹

注意点：接受羟基氯喹治疗的患者可能出现QT间期延长；因此，在围手术期使用其他QT延长剂（如挥发性麻醉剂、美沙酮、普鲁氯嗪和昂丹司琼等）时应谨慎。此外，还可导致低血糖、CBC减少，需观测CBC，使用心电监测等。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

环磷酰胺

环磷酰胺是一种有效的烷基化剂，主要会引起心脏和膀胱毒性作用（出血性膀胱炎）。心脏毒性作用通常表现为收缩功能障碍和心力衰竭，在第一次给药后1至10天更为常见。此外，感染风险也需注意，在输注环磷酰胺后7天和14天，淋巴细胞减少和粒细胞减少分别达到峰值。

注意点：会增加感染、骨髓抑制、心脏和膀胱毒性作用的风险，需监测CBC、电解质和进行尿液分析。

建议：在择期手术前停药4周。

糖皮质激素

糖皮质激素有减少炎性细胞因子的产生、T细胞的活化和胶原的产生等作用。但由于其易感染风险增加和伤口愈合不良，长期服用糖皮质激素的患者下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制的风险增加，人们对于糖皮质激素的围手术期使用仍有所担忧。

年美国风湿病学会/美国髋关节和膝关节外科医生协会（ACR/AAHKS）关于抗风湿性关节炎围手术期管理的指南建议：在可行的情况下，将糖皮质激素减至16mg/d以下，在选择性全膝关节或髋关节置换术前，可降低感染风险。应注意在风湿科医生指导下进行，以避免因减少糖皮质激素而导致疾病发作。

注意点：与高血糖和感染风险增加相关。因此，与术后并发症增加（包括感染增加）相关的慢性用药应在术前逐渐减少至最低剂量。需监测空腹血糖值。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

阿普斯特

注意点：可能导致头痛、头晕、腹泻和恶心/呕吐。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

柳氮磺胺吡啶

注意点：与NSAIDs同时使用会增加出血风险，需监测CBC、LFT和肌酐。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

来氟米特

注意点：可引起呼吸道感染、头痛、皮疹和肝酶异常。与几种口服降糖药相互作用，可增加降血糖效果，需监测CBC,LFTs。

建议：术前继续使用，包括手术当天。

吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司和Voclosporin

当用于风湿病时，这5种药物用于治疗系统性红斑狼疮（SLE）。一般来说，它们只适用于严重SLE（严重肾功能损害、神经精神性狼疮、细胞减少或血管炎）患者。

注意点：需监测CBC、电解质、LFT和肌酐，必要时行心电监测。

以上五种药物的建议：重度SLE患者术前继续使用，包括手术当天；非重度SLE患者术前停用一周。

生物制剂

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂

注意点：可导致中性粒细胞减少、新发或现有心力衰竭恶化、肝毒性作用（英夫利西单抗、阿达木单抗），注意监测CBC,LFTs。

建议：在择期手术前停用一个给药周期。

白细胞介素（IL）抑制剂

注意点：

IL-1抑制剂：可能会带来中度感染风险，也可导致LFT异常增加（阿那白滞素），需监测CBC、肌酐、LFTs。

IL-6抑制剂：可导致中性粒细胞减少、血小板减少、血脂异常和肝酶升高；显著抑制炎症反应，可掩盖术后严重感染并延迟伤口愈合（托珠单抗）。可导致LFT异常增加，中性粒细胞减少（Sarilumab）。需监测CBC，LFTs。

IL-17抑制剂：可导致LFT异常增加，中性粒细胞减少（司库奇尤单抗），需监测CBC,LFTs；可导致中性粒细胞减少（柏达鲁单抗），需监测CBC。

建议：在择期手术前停用一个给药周期。

T细胞选择性共刺激免疫调节剂

阿巴西普被归类为T细胞选择性共刺激免疫调节剂，通过结合抗原呈递细胞上的CD80和CD86抑制T细胞活化。

建议：在择期手术前停用一个给药周期。每周（皮下注射）或每4周（静脉注射），即第2（皮下注射）或第5周（静脉注射）可手术。

B细胞靶向生物制剂

注意点：使用利妥昔单抗需监测CBC、血肌酐。可导致中性粒细胞减少（贝利尤单抗），需监测CBC,LFTs。

建议：非重度SLE患者在择期手术前停用一个给药周期，重度SLE患者不需停药。

干扰素受体拮抗剂（Anifrolumab）

Anifrolumab是一种人免疫球蛋白G1k单克隆抗体，与1型干扰素受体具有高亲和力结合。它被用于治疗中重度SLE。

建议：不需停药。

JAK抑制剂（巴瑞替尼、托法替布、乌帕替尼）

注意点：

因心肌梗死、中风或血栓形成风险增加而受到黑框警告。

托法替布和乌帕替尼通过细胞色素P途径代谢，考虑围手术期的血栓预防，如果它们与这些途径的强抑制剂合用，可能需要调整剂量。

托法替布和乌帕替尼均部分通过肾脏排泄。

巴瑞替尼没有显著的肝脏代谢，主要通过肾脏无改变地清除。

需监测CBC、LFTs、肌酐、心电图。

建议：在择期手术前停用3天。

NSAIDs

NSAIDs是一类异质性药物，可抑制环氧化酶（COX）酶，从而干扰促进炎症、疼痛和发热的前列腺素的合成。

COX有2种亚型：COX-1，负责胃肠道细胞保护和血小板聚集；由细胞因子和产生前列腺素的炎症组织选择性表达和诱导的COX2与炎症和疼痛的关系更密切。

建议：

非选择性COX-1/COX-2抑制剂（双氯芬酸、布洛芬、吲哚美辛、美洛昔康、萘普生登）：术前停用7天；

选择性COX-2抑制剂（塞来昔布）：术前继续使用，包括手术当天。

总结

目前，关于围手术期药物管理的文献仍然很少，围手术期决策主要以药物作用机制和不良反应的知识为指导。这一多学科专家共识声明为围手术期管理提供了建议，以平衡疾病发作和术后感染的风险（免疫抑制剂和生物制剂）、疼痛控制与NSAIDs出血的风险。但需要注意的是，由于缺乏高质量的前瞻性随机对照试验，一致性建议大多数依赖于回顾性观察性研究得出的专家意见。

参考文献：

[1]RussellLA,CraigC,FloresEK,WainainaJN,KeshockM,KastenMJ,HepnerDL,EdwardsAF,UrmanRD,MauckKF,OpreaAD.PreoperativeManagementofMedicationsforRheumatologicandHIVDiseases:SocietyforPerioperativeAssessmentandQualityImprovement(SPAQI)ConsensusStatement.MayoClinProc.Aug;97(8):-.doi:10./j.mayocp..05..PMID:.

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本文来源：医学界风湿免疫频道

本文作者：先飞

本文审核：陈新鹏副主任医师

本文责编：橘子

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