作者：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会,全国肺栓塞与肺血管病防治协作组

本文原载于《中华医学杂志》年第14期

第三部分　治　疗一、一般支持治疗

对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。

对于高危PTE，如合并低氧血症，应使用经鼻导管或面罩吸氧；当合并呼吸衰竭时，可采用经鼻/面罩无创机械通气或经气管插管行机械通气；当进行机械通气时，应注意避免其对血流动力学的不利影响，机械通气造成的胸腔内正压可以减少静脉回流、加重RVD，应该采用低潮气量(6～8ml/kg)使吸气末平台压30cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)；应尽量避免做气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中发生局部大出血。

对于合并休克或低血压的急性PTE患者，必须进行血流动力学监测，并予支持治疗。血管活性药物的应用对于维持有效的血流动力学至关重要。去甲肾上腺素仅限于急性PTE合并低血压的患者，可以改善右心功能，提高体循环血压，改善右心冠脉的灌注[87]。肾上腺素也可用于急性PTE合并休克患者。多巴酚丁胺以及多巴胺可用于心指数较低的急性PTE患者。

对于焦虑和有惊恐症状的患者应予安慰，可适当应用镇静剂；胸痛者可予止痛剂；对于有发热、咳嗽等症状的患者可予对症治疗以尽量降低耗氧量；对于合并高血压的患者，应尽快控制血压；另外应注意保持大便通畅，避免用力，以防止血栓脱落。

对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。

对于近端DVT与高危PTE，考虑其血栓脱落及再次加重风险，建议在充分抗凝治疗之后尽早下床活动；对于远端DVT与低危PTE，建议尽早下床活动[88]。

抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时促进机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。一旦明确急性PTE，宜尽早启动抗凝治疗。目前应用的抗凝药物主要分为胃肠外抗凝药物和口服抗凝药物。

胃肠外抗凝药物主要包括以下几种：

1．UFH：UFH首选静脉给药，先给予～U或按80U/kg静注，继之以18U·kg－1·h－1持续静脉泵入。在开始治疗后的最初的24h内每4～6小时监测APTT，根据APTT调整剂量[1](表8)，使APTT在24h之内达到并维持于正常值的1.5～2.5倍。达到稳定治疗水平后，改为APTT监测1次/d。UFH也可采用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量～U，然后按U/kg皮下注射，1次/12h。调节注射剂量使APTT在注射后的6～8h达到治疗水平。

UFH可能会引起肝素诱导的血小板减少症(HIT)。对于HIT高风险患者，建议在应用UFH的第4～14天内(或直至停用UFH)，至少每隔2～3d行血小板计数检测。如果血小板计数下降基础值的50%，和(或)出现动静脉血栓的征象，应停用UFH，并改用非肝素类抗凝药。对于高度可疑或确诊的HIT患者，不推荐应用VKA，除非血小板计数恢复正常(通常至少达×个/L)。

对于出现HIT伴血栓形成的患者，推荐应用非肝素类抗凝药，如阿加曲班和比伐卢定。合并肾功能不全的患者，建议应用阿加曲班。病情稳定后(如血小板计数恢复至×个/L以上)时，可转为华法林或利伐沙班。

2．LMWH：LMWH必须根据体质量给药。不同种类的LMWH的剂量不同，1～2次/d，皮下注射。我国用于PTE治疗的LMWH种类见表9。大多数病例按体质量给药是有效的，但对过度肥胖者或孕妇宜监测血浆抗Ⅹa因子活性并据之调整剂量。

抗Ⅹa因子活性在注射LMWH后4h达高峰，在下次注射之前降至最低。2次/d应用的控制目标范围为0.6～1.0U/ml。应用LMWH的疗程7d时，应注意监测血小板计数。

LMWH由肾脏清除，对肾功能不全者慎用。若应用则需减量并监测血浆抗Ⅹa因子活性。对严重肾功能衰竭者(肌酐清除率30ml/min)，建议应用静脉UFH。对于大剂量应用UFH但APTT仍不能达标者，推荐测定抗Ⅹa因子水平以指导剂量调整。

3．磺达肝癸钠：为选择性Ⅹa因子抑制剂，通过与抗凝血酶特异性结合，介导对Ⅹa因子的抑制作用。磺达肝癸钠应根据体质量给药，1次/d皮下注射，无需监测。应用方法见表9[8]。对于中度肾功能不全(肌酐清除率30～50ml/min)患者，剂量应该减半。对于严重肾功能不全(肌酐清除率30ml/min)患者禁用磺达肝癸钠。目前没有证据表明磺达肝癸钠可以诱发HIT。

初始抗凝治疗通常指前5～14d的抗凝治疗。与UFH相比，LMWH和磺达肝癸钠发生大出血或者HIT的风险较低，所以首选用于PTE患者的初始抗凝治疗[89,90,91]。UFH半衰期较短，抗凝易于监测，且鱼精蛋白可以快速逆转其作用，因此对于需要进行再灌注治疗、有严重肾功能损害(肌酐清除率30ml/min)、严重肥胖的患者，推荐应用UFH。

4．阿加曲班：为精氨酸衍生的小分子肽，与凝血酶活性部位结合发挥抗凝作用，在肝脏代谢，药物清除受肝功能影响明显，可应用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：2μg·kg－1·min－1，静脉泵入，监测APTT维持在1.5～3.0倍基线值(≤s)，酌情调整用量(≤10μg·kg－1·min－1)。

5．比伐卢定：为一种直接凝血酶抑制剂，其有效抗凝成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制凝血酶活性而发挥抗凝作用，作用短暂(半衰期25～30min)而可逆，可应用于HIT或怀疑HIT的患者。用法：肌酐清除率60ml/min，起始剂量为0.15～0.2mg·kg－1·h－1，监测APTT维持在1.5～2.5倍基线值，肌酐清除率在30～60ml/min与30ml/min时，起始剂量分别为0.1与0.05mg·kg－1·h－1。

口服抗凝药物主要包括以下2种：

1．华法林：胃肠外初始抗凝(包括UFH、LMWH或磺达肝癸钠等)治疗启动后，应根据临床情况及时转换为口服抗凝药物。最常用是华法林，华法林初始剂量可为3.0～5.0mg，75岁和出血高危患者应从2.5～3.0mg起始，INR达标之后可以每1～2周检测1次INR，推荐INR维持在2.0～3.0(目标值为2.5)，稳定后可每4～12周检测1次。

对于口服华法林的患者，如果INR在4.5～10.0，无出血征象，应将药物减量，不建议常规应用维生素K；如果INR10，无出血征象，除将药物暂停使用外，可以口服维生素K；一旦发生出血事件，应立即停用华法林，并根据出血的严重程度，可立即给予维生素K治疗，5～10mg/次，建议静脉应用。除维生素K外，联合凝血酶原复合物浓缩物或新鲜冰冻血浆均可起到快速逆转抗凝的作用。

2．DOACs：DOACs是指这类药物并非依赖于其他蛋白，而是直接抑制某一靶点产生抗凝作用，目前的DOACs主要包括直接Ⅹa因子抑制剂与直接Ⅱa因子抑制剂。直接Ⅹa因子抑制剂的代表药物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制剂的代表药物是达比加群酯；DOACs的具体用法详见表10[44]。

如果选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量(利伐沙班15mg，2次/d，3周；阿哌沙班10mg，2次/d，1周)；如果选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物5～14d。

由于目前国内尚缺乏DOACs特异性拮抗剂，因此患者一旦发生出血事件，应立即停药，可考虑给予凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。

接受抗凝治疗的患者，目前尚无恰当的方法评估出血风险。表11中危险因素可能增加抗凝治疗患者的出血风险[7]。

1．临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗(UFH、LMWH、磺达肝癸钠等)。

2．一旦确诊急性PTE，如果没有抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗。

3．急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝癸钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班。

4．急性PTE，若选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24h内重叠华法林，调节INR目标值为2.0～3.0，达标后停用胃肠外抗凝。

5．急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群或者依度沙班，应先给予胃肠外抗凝药物至少5d。

不推荐常规药物基因组检测指导华法林的剂量调节[92]。对于疑诊急性PTE者，若无出血风险，在等待明确诊断过程中应给予胃肠外抗凝，包括静脉泵入UFH、皮下注射LMWH或磺达肝癸钠等。

对于急性高危PTE患者，首选UFH进行初始抗凝治疗，以便于及时转换到溶栓治疗。

抗凝治疗的标准疗程为至少3个月[6,8]。部分患者在3个月的抗凝治疗后，血栓危险因素持续存在，为降低其复发率，需要继续进行抗凝治疗，通常将3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗[7,8]。

急性PTE是否要进行延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益/风险比，如特发性VTE、复发性VTE、相关危险因素持续存在、活动期肿瘤、存在残余血栓及D-二聚体水平持续升高等，VTE复发风险进一步增加，延展期抗凝对于预防VTE复发具有重要意义[93]。

延长抗凝疗程会带来出血的风险。出血危险因素包括高龄、近期出血、肿瘤、肝肾功能不全、血小板减少、贫血等(表11)，具备2个以上(含)上述危险因素者，出血风险会进一步增加。需要在出血和复发之间寻求风险与获益的最佳平衡点，如果复发风险显著超过出血风险，则需延长抗凝治疗时间。

1．有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停用抗凝治疗。

2．危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗。

3．特发性PTE治疗3个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝。

4．特发性PTE治疗3个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续进行抗凝治疗。

延展期抗凝治疗的药物通常与初始抗凝药物一致，也可根据临床实际情况作出适当调整。常用的延展期抗凝药物有华法林、LMWH，DOACs(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等)。

此外，在延展期治疗过程中，如果患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是既往有冠心病史，并且曾因冠心病应用抗血小板治疗的患者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。

偶然发现的PTE指因其他原因(而不是疑诊PTE)行影像学检查时发现的PTE，常见于恶性肿瘤住院患者等[94]。偶然发现的PTE大多无明显症状，但也有个别患者存在相关临床症状。

亚段PTE指发生在亚段肺动脉的血栓栓塞，可以有症状或无症状。对于亚段PTE，如果不合并近端DVT，且无血栓进展危险因素或VTE复发风险，可选择临床观察。

目前对于偶然发现的或亚段PTE患者是否应进行抗凝治疗尚存争议[95,96,97,98]，但大多数专家认为偶然发现的/亚段PTE若合并肿瘤或其他VTE复发或进展的危险因素，则应该进行抗凝治疗。

1．无症状偶然发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

2．亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

3．亚段PTE(无症状且无下肢近端DVT)，若VTE复发风险低，建议临床观察；若VTE复发风险高，建议给予至少3个月的抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案。

VTE进展或复发的危险因素包括：住院、制动、活动期肿瘤(尤其是出现转移或化疗阶段)、持续存在的VTE相关危险因素、不能用其他原因解释的心肺功能下降或有显著的症状。

亚段PTE常出现假阳性，应注意避免误诊。当存在以下临床特征，提示亚段PTE的诊断成立：(1)CTPA显示栓塞肺动脉远端未显影；(2)多个亚段存在充盈缺损；(3)累及更近端的亚段肺动脉；(4)多项影像学检查发现缺损；(5)缺损与周围形成明显对照，并未附着于肺动脉壁；(6)多次显影均有缺损；(7)存在相应临床症状；(8)临床初筛PTE高度可能；(9)不能解释的D-二聚体水平升高等。

急性PTE或DVT经过一段时间治疗后，如果出现新的DVT或血栓栓塞证据，称之为复发。

复发的诊断标准：抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查(包括静脉超声、CTV、CTPA、V/Q显像、MRPA、肺动脉造影、超声心动图等)在原先无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓，或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。复发的患者可伴有或不伴有VTE相关的症状。

抗凝过程中VTE复发的原因可分为2大类：(1)患者内在因素，如合并恶性肿瘤、抗磷脂综合征、遗传性易栓症等；(2)治疗相关的因素，如抗凝药物剂量不足、未遵循医嘱用药、擅自减量或停药、同时口服影响抗凝药物效果的其他药物等。

1．抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因。

2．使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗。

3．接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量。

在抗凝治疗期间出现复发，应首先注意是否存在抗凝治疗不规范的情况，如抗凝方案不正确、药物剂量不足等，若为此原因，进行规范化抗凝治疗。排除以上因素后，当出现不能解释的复发性VTE时，应评估患者是否存在潜在的疾病[6,8]。

在规范抗凝治疗过程中出现PTE或DVT复发，应考虑将口服VKA转换为LMWH抗凝治疗，或将原来应用LMWH的抗凝治疗的剂量适当增大(增加1/4～1/3剂量)，同时积极寻找复发的可能原因并进行干预[7,99]。

溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重VTE患者病死率和复发率。

溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。

溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血风险，必要时应配血，做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，避免反复穿刺血管。

溶栓治疗的禁忌证分为绝对禁忌证和相对禁忌证[7](表12)。对于致命性高危PTE，绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

溶栓治疗结束后，应每2～4小时测定1次APTT，当其水平正常值的2倍，即应重新开始规范的抗凝治疗。考虑到溶栓相关的出血风险，溶栓治疗结束后，可先应用UFH抗凝，然后再切换到LMWH、磺达肝癸钠或利伐沙班等，更为安全。

1．急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗。急性非高危PTE患者，不推荐常规溶栓治疗。

2．急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。

3．急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA50mg、尿激酶2万U/kg或重组链激酶万U，2h持续静脉滴注。

4．急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，推荐首选UFH。

临床恶化的标准：在治疗和观察过程中出现低血压、休克；或尚未进展至低血压、休克，但出现心肺功能恶化，如症状加重、生命体征恶化、组织缺氧、严重低氧血症、心脏生物学标志物升高等。

急性PTE患者溶栓治疗后，如效果不佳或出现临床恶化，可考虑适当追加溶栓药物剂量。

对于急性高危PTE如果存在溶栓禁忌证，如条件允许，建议介入治疗或手术治疗。

急性PTE介入治疗的目的是清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率。介入治疗包括：经导管碎解和抽吸血栓，或同时进行局部小剂量溶栓。介入治疗的并发症包括远端栓塞、肺动脉穿孔、肺出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、肾功能不全以及穿刺相关并发症。

对于有抗凝禁忌的急性PTE患者，为防止下肢深静脉大块血栓再次脱落阻塞肺动脉，可考虑放置下腔静脉滤器，建议应用可回收滤器，通常在2周之内取出。一般不考虑永久应用下腔静脉滤器[]。

1．急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗。

2．低危PTE不建议导管介入治疗。

3．已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。

经皮导管介入治疗最常用于出血风险高的高危或中危PTE患者，应在有经验的中心进行，可以在经皮导管介入治疗同时辅以肺动脉内溶栓治疗[,,]。对于系统性溶栓出血风险高的患者，如果有导管直接溶栓的设备和人员，导管直接溶栓优于系统性溶栓，导管溶栓时溶栓剂量可以进一步减低，从而降低出血风险。

肺动脉血栓切除术可作为全身溶栓的替代补救措施，适用于经积极内科或介入治疗无效的急性高危PTE，医疗单位须有施行手术的条件与经验[,]。

急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术。

对于顽固性低氧，循环不稳定的高危PTE，内科或介入治疗效果不佳，准备手术之前，可尝试用体外膜肺氧合(ECMO)以加强生命支持。ECMO对高危PTE患者来说是一项有效的治疗措施[]。但ECMO治疗效果仍有待进一步研究探讨。

第四部分　特殊情况下PTE的诊断与处理一、妊娠合并PTE的诊断与处理由于激素水平变化及子宫增大导致的下腔静脉压迫，孕产妇易发生DVT，下肢血栓脱落可并发急性PTE，是孕产妇死亡的主要原因之一。1．诊断：

在妊娠合并PTE的诊断过程中，要注重对胎儿和孕妇的保护，应重视D-二聚体和下肢静脉超声的价值。妊娠期D-二聚体水平可出现生理性升高，单纯D-二聚体升高不具有诊断价值，但阴性具有除外诊断价值[]。下肢静脉超声检查在妊娠期DVT和PTE的诊断中具有重要价值，一旦超声发现DVT，结合临床表现，即可按照VTE进行处理，无需进行肺V/Q显像或CTPA检查[]。

妊娠合并急性PTE的患者在选择影像检查时，需要考虑射线暴露对胎儿及孕妇的影响。如临床必须行放射性检查，需与患者和家属说明放射线带来的损害，尽量将胎儿或胚胎所受的照射剂量降至最低水平，并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽，尽可能减少对孕妇和胎儿的影响。

妊娠期间需要充分考虑抗凝药物对孕妇及胎儿的影响。初始抗凝治疗首选皮下注射LMWH，并根据体质量调节剂量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期间不建议使用华法林。该药在妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。妊娠早期有致畸风险，妊娠晚期可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥[]。磺达肝癸钠、DOACs在妊娠合并PTE的治疗中缺乏相关证据。

妊娠合并急性PTE，抗凝疗程至少3个月，因华法林不经过乳汁代谢，产后可给予LMWH重叠华法林治疗，INR达标后(2.0～3.0)，停用LMWH，单独使用华法林。产后抗凝治疗至少维持6周，总疗程不少于3个月。

鉴于出血风险和对胎儿的影响，妊娠合并PTE溶栓治疗应极其慎重。

1．妊娠期疑诊急性PTE：(1)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE；(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理；(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像。

2．妊娠合并急性PTE治疗：(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH，产后建议切换为华法林；(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE。

对于疑诊急性PTE的妊娠妇女，需要平衡潜在的致死性风险和放射暴露带来的损伤。肺V/Q显像和CTPA对胎儿的放射暴露为1～2mSv，但CTPA对孕妇乳腺组织的放射暴露高达10～70mSv，为肺V/Q显像的35倍，会增加孕妇的乳腺癌风险。此外，CTPA检查所需要的碘造影剂可以诱发胎儿甲状腺功能减低，所以诊断妊娠合并PTE优先选择肺V/Q显像[]。

恶性肿瘤合并PTE，在急性期应选择LMWH抗凝3～6个月。该策略主要是基于早期临床研究的结果，研究发现与肝素重叠应用华法林相比，应用LMWH抗凝3～6个月，显著降低VTE复发风险，而出血风险并不增加[,]。另外，在恶性肿瘤的活动期，化疗等其他相关药物的应用，影响了华法林疗效和胃肠道吸收，磺达肝癸钠和DOACs在恶性肿瘤合并PTE治疗中的证据仍十分有限[]。

在LMWH抗凝3～6个月结束后，是否需要继续抗凝治疗应遵循个体化原则，综合考虑恶性肿瘤治疗的效果、VTE复发风险、出血风险、预期生存时间和患者意愿，定期进行后续抗凝治疗的风险收益比的评估。

1．恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值。

2．活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月。

3．活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。

临床上肿瘤栓塞与血栓栓塞症状相似，应注意鉴别。

恶性肿瘤合并PTE，急性期抗凝治疗结束后，需权衡血栓复发风险和出血风险，评估是否需要长期甚至终生抗凝，后续长期治疗方案包括继续应用LMWH、转换为华法林、DOACs或停止抗凝治疗。

PTE合并活动性出血是临床实践中经常遇到的问题，出血的严重程度与抗凝决策密切相关；在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗的合适时机。基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血[](表14)。

1．急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。

2．活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。

3．如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

活动性出血是抗凝治疗的禁忌。对于PTE合并大出血、临床相关非大出血首先应停止抗凝治疗，针对出血原因进行相关治疗，为抗凝治疗创造条件。小出血对于全身影响较小，比如牙龈出血等，如能通过局部治疗起到止血作用，可暂时不停用抗凝治疗，如局部处理无效，仍应权衡对全身的影响、抗凝治疗的必要性，制定治疗方案。

围手术期PTE发生风险显著增加。一旦疑诊PTE，应尽快进行临床评估；如血流动力学不稳定，尽量采取床旁检查，如心脏彩超或双下肢静脉超声；一旦病情平稳，可以考虑确诊检查，如CTPA或V/Q显像等。外科手术早期出现急性高危PTE，抗凝治疗出血风险高，溶栓治疗应慎重，必要时可以考虑介入治疗。

对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，若需要行外科手术，应评估中断抗凝治疗后VTE复发风险与手术相关的出血风险，选择是否需要应用LMWH或UFH桥接治疗。

1．围手术期并发急性高危PTE：(1)若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；(2)若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

2．对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：(1)如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5d停用华法林并进行桥接抗凝。(2)如接受胃肠外抗凝(UFH或LMWH)或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6h停用。如使用LMWH，建议在手术前大约24h停用，术后24h重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72h重新启用。(3)如使用DOACs抗凝：需要在术前暂时中断DOACs治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOACs。

一旦疑诊PTE，建议积极完善检查，评估PTE可能性；如果病情不平稳，转运检查应慎重，尽量采取床旁检查。一旦病情平稳，应积极考虑确诊检查，如CTPA等。

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估[](表15)。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝[,,]。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑[,]。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。

右心血栓通常缺乏相应的症状和体征，超声心动图是诊断和评价心腔内血栓的理想工具，少数患者也可经食道超声、CTPA发现。超声心动图可以评价血栓的部位、大小、形态、活动度、回声性质等，对病情判断和制定治疗策略有重要价值。

右心血栓可分为3型：(1)A型为游离型漂浮血栓，常与危重PTE合并存在。一般认为是从深静脉脱落而来的血栓，移行至右心，该型血栓不稳定，易进一步发生PTE。(2)B型为附壁型血栓，可以是心腔内原位形成，也可为DVT脱落而来，血栓与心腔附着，脱落风险相对较小。(3)C型少见，为与心腔部分附着的活动性血栓，有潜在脱落并堵塞右心房或右心室流出道的风险。对于疑诊存在右心血栓者，处理前尚需鉴别心脏肿瘤，如黏液瘤等[]。

右心血栓的治疗方法包括抗凝治疗、溶栓治疗及手术治疗，各种治疗方法均有成功的病例报道，但尚缺乏统一的认识。同PTE的治疗一样，抗凝治疗是基础。溶栓药物包括rt-PA、尿激酶、链激酶等[]。右心漂浮的大血栓，如发生高危PTE风险大，可选择手术取栓。

1．建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病。

2．右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险。

3．体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。

4．在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

目前有关右心血栓的处理主要为病例报道，尚缺乏循证医学研究，上述推荐均基于专家意见。

对于右心血栓，建议根据血栓的部位、大小、形态、活动度、性质以及是否存在心内分流等特点评估疾病加重风险，同时鉴别非血栓性疾病。

在急性PTE抗凝治疗过程中，经常会面临血小板减少的情况。临床上需询问患者既往是否有血小板减少病史，并鉴别以下疾病：(1)假性血小板减少：如血液稀释或脾功能亢进时血小板在脾脏内潴留等；(2)血小板生成减少：血液系统疾病，病毒感染，放化疗抑制骨髓增生，骨髓增生异常综合征等；(3)血小板破坏增加：药物导致血小板破坏增加，抗心磷脂综合征、甲状腺功能亢进症等。

如果有肝素应用史，应警惕HIT，HIT最早可在接触肝素后24h内出现，一般发生在应用肝素后的第5～14天内，也可发生在应用肝素后d内。对于没有肝素接触史的血小板减少患者，HIT的诊断需要进行4Ts评分及抗体检测[]。抗体检测包括混合抗体(IgG、IgA、IgM)检测和IgG特异性抗体检测，前者特异性较低，仅可用于排除诊断；后者特异性高，在设定合理临界值的基础上，结合4Ts评分可实现诊断。建议有条件的地区开展IgG特异性抗体检测，以验证诊断和治疗方案的合理性。

1．对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因。

2．若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具：(1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因。(2)4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT。(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。

3．若诊断HIT：(1)建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。(2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至×个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5d，直至达到目标INR。

4．HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。

HIT诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和(或)广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和(或)动脉血栓。4Ts评分系统[](表16)对重症患者特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。

第五部分　CTEPHCTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第4大类，也是可能治愈的一类肺动脉高压。一、CTEPH的诊断

CTEPH最常见的症状是活动后呼吸困难，呈进行性加重，运动耐量下降，其他症状包括咯血、晕厥等。随着病情进展，可出现肺动脉高压和右心衰竭征象，如口唇发绀、颈静脉怒张、P2亢进、下肢水肿，甚至出现胸腔和腹腔积液等。

CTEPH的诊断标准为：经过3个月以上规范抗凝治疗后，影像学证实存在慢性血栓，右心导管检查平均肺动脉压(mPAP)≥25mmHg，且除外其他病变，如血管炎、肺动脉肉瘤等。

对于临床疑诊或超声心动图检查提示肺动脉高压的患者，可经过进一步检查可明确CTEPH的诊断，主要包括肺V/Q显像、CTPA、MRPA、右心导管检查和肺动脉造影等。

对于准确评估CTEPH栓塞程度、监测血流动力学指标和治疗方案选择均具有重要意义。通过肺动脉造影检查，可确定慢性血栓栓塞是否存在，明确栓塞部位及栓塞程度。肺动脉造影可以显示血栓机化和再通，包括肺动脉狭窄或分支闭塞、血管壁不规则、管腔内网状充盈缺损、肺动脉近端扩张与造影剂滞留并远端狭窄等。右心导管检查可明确肺循环血流动力学情况，包括测定肺血管压力、心排血量，计算PVR、房室做功等指标。

总体而言，肺V/Q显像通常作为CTEPH诊断的首选筛查手段，肺动脉造影和右心导管检查是CTEPH影像学诊断和手术评估的"金标准"，CTPA对段以下病变敏感性差，但对于判断近端栓塞的病变部位、程度、手术评估以及鉴别诊断均有重要价值。

CTEPH的治疗包括基础治疗、手术治疗、药物治疗和介入治疗，基础治疗主要包括长期抗凝治疗、家庭氧疗、间断应用利尿剂和康复治疗等。

抗凝治疗可预防VTE复发及肺动脉原位血栓形成，防止栓塞病变的进一步加重，对于CTEPH患者推荐终生抗凝治疗，抗凝用药通常选择华法林，目前尚缺乏DOACs在CTEPH的研究证据，基于急性PTE的治疗证据，DOACs可考虑应用于CTEPH的长期治疗[,]。

肺动脉血栓内膜剥脱术(PEA)是治疗CTEPH最有效的方法，手术评估需要在有经验的中心进行，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈[]。手术在深低温停循环技术下进行，手术适应证包括：术前WHO心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，外科手术可及的肺动脉主干、叶或段肺动脉的血栓。高龄、PVR高和RVD不是手术禁忌。PEA技术复杂，围手术期需要呼吸与危重症、心血管、麻醉、体外循环、影像等多学科团队密切协作。

靶向药物可以改善CTEPH患者的活动耐力或血流动力学，目前研究证据比较充分的药物主要是可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激活剂，如利奥西胍等[]。靶向药物可用于不能行PEA、PEA后持续或再发的CTEPH患者。对于可进行PEA的近端病变患者，应用靶向药物并无获益。

部分无法行PEA的CTEPH患者，可试行球囊肺动脉成形术(BPA)治疗，BPA手术有可能改善患者症状和血流动力学指标，手术的主要并发症为肺血管损伤和再灌注肺水肿[,]。

1．疑诊CTEPH患者：(1)推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH。(2)V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA、右心导管和肺动脉造影。

2．确诊CTEPH患者：(1)若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗。(2)推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA。(3)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗。(4)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗。

手术是治疗CTEPH最有效的方法，部分CTEPH患者可通过手术完全治愈。手术评估需要在有经验的中心进行，对于一个中心评估认为不适合手术治疗的CTEPH患者，推荐到另一家更有手术经验的中心进行第2次评估。

药物治疗和介入治疗限于不适合行PEA的患者，对于可以行手术治疗的患者，不能因为药物治疗而延误手术治疗时机。

第六部分　VTE的预防VTE是医院内非预期死亡的重要原因，医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险[,]。而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低。早期识别高危患者，及时进行预防，医院内VTE的发生率。一、VTE风险评估和出血风险评估(一)VTE风险评估

1．外科手术患者VTE风险评估：

准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)[](表17)。国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人[22]。

2．内科患者VTE风险评估：

内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种[]：(1)应用Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，4分为VTE低危患者[](表18)。(2)对于年龄≥40岁，卧床3d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄75岁、肥胖(体质指数30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

1．外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级。

2．外科手术患者，推荐术后早期活动。

3．外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度(Caprini评分1～2分)，建议应用机械预防；VTE风险为中度(Caprini评分3～4分)，建议应用药物预防或机械预防；VTE风险为高度(Caprini评分≥5分)，推荐应用药物预防，或建议药物预防联合机械预防。

4．具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。

5．多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14d。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。

6．外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。

7．出血可能会导致严重后果的外科手术(如颅脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。

因合并其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者，如面临外科手术，术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡，评估是否需要桥接抗凝治疗，术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。

如果使用序贯加压泵进行机械预防，应注意适应证，并努力提高患者的依从性，每日应用≥18h。

1．内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级。

2．内科住院患者，推荐早期活动。

3．VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防；(2)存在高出血风险，推荐应用机械预防。

4．活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推荐常规预防；(2)留置中心静脉导管，不推荐常规预防。

5．多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14d。

在进行药物预防过程中，应该注意患者出血风险的评估和控制，尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。

对于活动期恶性肿瘤患者，其他VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾病住院等[,,,,]。

指南制定成员(按单位名称汉语拼音排序)

组长：中国医学科学院　北京协和医学院(王辰)

顾问：广州医院　广州呼吸健康研究院　国家呼吸系统疾病临床医学研究中心　呼吸疾病国家重点实验室(钟南山)；国家心血管病中心中医院(高润霖、程显声)

外籍顾问：华盛顿大学医学院呼吸与危重症医学科(BruceDavidson)

专家组：医院　医院呼吸与危重症医学科(许启霞)；医院呼吸与危重症医学科(刘双)；医院呼吸与危重症医学科(施举红)；医院呼吸与危重症医学科(方保民、许小毛)，血管外科(李拥军)；大连医院呼吸与危重症医学科(季颖群、张中和)；医院呼吸与危重症医学科(李圣青)；福建医院呼吸与危重症医学科(邓朝胜)；广州医院　广州呼吸健康研究院　国家呼吸系统疾病临床医学研究中心　呼吸疾病国家重点实验室(王健)；国家心血管病中心　中医院核医学影像中心(方纬)，肺血管病诊治中心(柳志红、熊长明)；兰州大学基础医学院循证医学研究所(陈耀龙)；医院呼吸与危重症医学科(程兆忠)；医院呼吸与危重症医学科(朱玲)；医院呼吸与危重症医学科(马壮)；首都医科医院呼吸与危重症医学科(杨媛华)；医院呼吸与危重症医学科(易群)；同济大医院肺循环科(刘锦铭)；医院呼吸与危重症医学科(吴琦)；医院精准医学中心(门剑龙)；浙江大学医院呼吸与危重症医学科(应可净)；医院呼吸与危重症医学科(唐勇军)；医院呼吸中心呼吸与危重症医学科　国家呼吸系统疾病临床医学研究中心(万钧、谢万木、翟振国)，放射诊断科(刘敏)，心脏血管外科(刘鹏)，心脏内科(孙艺红)

证据评价组：兰州大学基础医学院循证医学研究所(陈耀龙、罗旭飞)；医院呼吸中心呼吸与危重症医学科　国家呼吸系统疾病临床医学研究中心(陈新旺、邵翔、陶新曹、王静、张萌、张帅、张云霞、张竹、翟振国)，临床医学研究所　临床研究数据与项目管理平台(雷洁萍、王丁一)

秘书组：医院呼吸与危重症医学科(施举红)；医院呼吸与危重症医学科(许小毛)；大连医院呼吸与危重症医学科(季颖群)；医院呼吸中心呼吸与危重症医学科　国家呼吸系统疾病临床医学研究中心(万钧、谢万木、翟振国)，临床医学研究所　临床研究数据与项目管理平台(吴司南)

外审组：医院呼吸与危重症医学科(徐凯锋)；医院分子诊断中心(肖飞)；第三医院呼吸与危重症医学科(李玉英、吴学玲)；医院呼吸与危重症医学科(刘维佳)；医院呼吸与危重症医学科(陈刚)；医院呼吸与危重症医学科(张瑛琪)；河南医院呼吸与危重症医学科(毛毅敏)；医院呼吸与危重症医学科(戴爱国)；华中科技大学同医院呼吸与危重症医学科(甄国华)，呼吸疾病重点实验室(胡清华)；医院呼吸与危重症医学科(杜永成)；医院呼吸与危重症医学科(胡晓芸)；医院呼吸与危重症医学科(夏书月)；首都医科医院呼吸与危重症医学科(刘广杰)；温医院呼吸与危重症医学科(王良兴)；西安交通大医院呼吸与危重症医学科(李满祥)；浙江大医院高级病房(潘慧云)；医院呼吸与危重症医学科(靳建军)，急诊医学部(孙同文)；医院呼吸与危重症医学科(吴尚洁)

（参考文献略）

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长按







































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