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门脉高压是肝硬化的主要并发症之一。经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)已广泛用于治疗门脉高压并发症，如食管静脉曲张出血、顽固性腹水、肝性胸水、2型肝肾综合征、布加综合征和肝窦阻塞综合征。然而，仍有诸多临床问题尚待解决。为此，意大利肝病学会、意大利介入放射学院、意大利医学放射学会及意大利麻醉、镇痛、重症监护学会联合对TIPS技术、适应证及禁忌证制定声明意见。TIPS技术 TIPS操作者应限于那些具备丰富的肝脏、心肺血流动力学相关专业知识的医生。裸支架TIPS术后分流道功能障碍及门脉高压并发症复发率更高。聚四氟乙烯覆膜支架可延长TIPS术后分流道的通畅期。当使用新一代覆膜支架时，分流道功能障碍(早期血栓形成、后期狭窄)主要取决于操作技能和支架放置的准确性。 1TIPS在哪做？由谁做？ aTIPS只能在三级医疗中心开展，TIPS操作者应是介入放射科医生或受过专门训练并在以下方面有经验的医生： 通过肝静脉或下腔静脉插管至门静脉； 评估和解释肝脏和心肺血流动力学； 经导管栓塞；处理操作并发症。(5,D) bTIPS是否可行，需由肝病学专家评估临床适应性，再由介入放射学专家评估技术可行性。对于高危患者，应邀请外科医生评估患者是否适合肝移植。(5,D) c每个中心应定期监测TIPS的临床和技术适应证，并确保成功率(90%)及并发症发生率(5%)。(5,D) 2TIPS术前需哪些影像学检查？ 多普勒超声、CT或MRI横断面肝脏成像可识别异常肝脏解剖结构、排除肝内肿物、评估门静脉和肝静脉解剖结构和通畅性、设计手术路径。(5,D) 3TIPS术中穿刺门静脉的技术有哪些？ a外周血管入路首选颈内静脉，右侧颈内静脉更佳。(5,D) b超声引导下穿刺可减少并发症。(1a,A) c若经颈静脉无法插管至肝静脉，则考虑超声引导下经皮穿刺肝静脉。(4,C) d若无可用肝静脉，可经下腔静脉直接穿刺门静脉。(4,C) e应在实时超声引导下穿刺门静脉，以减少肝包膜破裂以及误穿动脉、扩张胆管、肝实质肿物(囊肿、血管瘤、肿瘤)的可能。(5,D) 4门体压力梯度(PPG)的测量方法有哪些？ a基线PPG＝门静脉压力－位于肝静脉水平所测的下腔静脉压力； TIPS术后PPG=门静脉压力－位于TIPS流出道水平所测的下腔静脉压力。(2b,B) b异丙酚和瑞芬太尼所致的深度镇静可能增加PPG测量的变异性和不确定性。在此情况下，无论何时进行血流动力学测量，均应考虑到这一问题。(2b,B) c若TIPS用于治疗食管静脉曲张出血，则PPG应降至12mmHg以下。(1b,A)然而，当TIPS用于治疗难治性腹水时，血流动力学控制目标仍未确定。(5,D) 5选用哪种TIPS支架？ 聚四氟乙烯覆膜支架可减少分流道功能障碍，优于裸支架。(1b,A) 6TIPS选用多大直径的支架更适合？ a通过增加球囊导管直径，逐步扩张直径10mm的覆膜支架，直至：1)PPG12mmHg以下(治疗静脉曲张出血时)；(1a,A)或2)临床症状明显缓解(治疗顽固性或难治性腹水时)。(4,C) b尚无足够证据支持直径10mm较直径8mm的覆膜支架可更有效地控制门脉高压并发症。(5,D) 7TIPS术后是否需立即行多普勒超声检查？ 正确植入聚四氟乙烯覆膜支架后，不需常规行多普勒超声检查。(4,C) 8-11镇静和病人监护 由麻醉师实施麻醉性监护。(4,C) TIPS术应常规进行麻醉性监护和中度镇静。(4,C) 异丙酚和瑞芬太尼能使肝硬化患者TIPS术后迅速苏醒，是术中镇静和全麻的首选药物。(2b,B) a全麻、深度或中度镇静患者需连续监测生命体征(意识、呼吸、氧合状态及血流动力学变化)。(2a,B) b全麻或麻醉性监护患者应接受适宜的麻醉后监护。(2b,B) c经麻醉医生准许后，患者方可出院。(4,C) 12TIPS禁忌证有哪些？ a无血管入路是TIPS唯一技术禁忌证。(4,C) b若侧枝血管回流血液丰富，或血管直径足够大以致支架能够植入“门脉锚定区”,则门静脉血栓所致门静脉海绵样变性并非TIPS的绝对禁忌证。(4,C)(参见门静脉血栓相关共识声明) cTIPS临床禁忌证： 严重肝衰竭(Child-Pugh评分11、血清胆红素5mg/dl、MELD评分18)；(1,a)严重器质性肾功能衰竭(血清肌酐3mg/dl)；(1,a)心衰；(1,a)严重门-肺高压(右心导管测量提示平均肺动脉压45mmHg)；(1,a)经充分治疗后仍复发或持续性2级以上肝性脑病(West-Heaven标准)；(1,a)未控制的脓毒血症。(1,a)13如何预防TIPS术后并发症(造影剂所致肾病)？ a具有肾功能不全风险的患者行TIPS时，考虑应用生理盐水水化。(3,B) b仍未证实N-乙酰半胱氨酸(n-acetyl-cysteine,NAC)和其他药物可降低造影剂所致肾病的风险，故不推荐应用。(1a,A) 14抗生素是否可预防TIPS相关感染并发症？ aTIPS术前，无需常规给予抗生素。(4,C) b若预计TIPS时间较长或过程复杂(如门静脉栓子、植入多枚支架、经皮穿刺等)，则考虑预防性使用抗生素(单剂头孢曲松钠或氨苄西林/舒巴坦钠)。(5,D) 15TIPS术中是否常规输注血制品？ a无论INR值多少，行TIPS的肝硬化患者无需常规应用新鲜冰冻血浆和促凝药物。(2a,C) b目前，维持肝硬化患者正常止血的血小板阈值尚未明确。在此，TIPS术前血小板低于50×/L时，可考虑输注血小板。(4,C) 16肺动脉高压对TIPS术的影响？如何对TIPS术前进行评估？ aTIPS术前所有患者应检查多普勒超声心动图。(5,D) b若多普勒超声心动图显示收缩期肺动脉压力50mmHg或者既往充血性心衰、三尖瓣反流或心肌病病史，需经右心导管明确肺动脉高压： a)重度肺动脉高压(右心导管证实平均肺动脉压45mmHg)是TIPS绝对禁忌证；(5,D) b)中度肺动脉高压(平均肺动脉压为30-45mmHg)伴右心导管证实肺毛细血管楔压升高(肺毛细血管楔压15mmHg)是TIPS相对禁忌证。此时，需严格把握TIPS适应证(仅适用于内镜和药物治疗失败的静脉曲张出血)、手术方式(使用小直径TIPS支架)和管理(预防心脏超负荷)；(5,D) c)轻度肺动脉高压(平均肺动脉压为25-34mmHg)并非TIPS禁忌证。(5,D) 17TIPS术是否增加肝性脑病风险？ TIPS术可增加严重肝性脑病发病率。因此，TIPS术前应特别北京那有治疗白癜风医院治疗白癜风的偏方
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