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广州治白癜风最好的医院 http://m.39.net/baidianfeng/a_4320043.html 原创不加糖医学界风湿免疫频道收录于话题#你“药”知道50个 *仅供医学专业人士阅读参考 给药途径在减药时也有讲究哦~ 类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）是一种以对称性、多关节炎为主要表现的慢性、全身性自身免疫性疾病，确切病因不明[1]，并且经常伴有关节外器官受累及血清类风湿因子阳性，可以导致关节畸形及功能丧失，病情加重时会使患者肢体致残。 在临床治疗过程中，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是治疗RA的“金标准”药物（抑制炎症细胞增殖而达到抗炎作用）。相比近年来出现的治疗RA的各种生物制剂，MTX具有价格低廉、服用方便、安全性好等优势[1]。 RA患者必须知道的MTX使用事项 1、MTX的常规使用方法：口服 年美国风湿病学会（ACR）发布的RA诊疗指南里（以下简称年指南），对于未接受改善病情抗风湿药（DMARDs）的中至高疾病活动度（疾病活动评分：DAS＞3.2）患者，强烈推荐MTX单药治疗[2]。 对于初始治疗的患者，有条件地推荐口服MTX，而不是皮下注射。（证据水平：中） 有条件地推荐4-6周内MTX的起始/滴定剂量≥15mg/周。（证据水平：中/很低） 2、MTX替代使用方法：皮下注射 虽然指南中明确指出口服MTX是更佳的选择，但口服MTX带来的胃肠道不适仍然劝退了很多患者，并且这种不良反应的发生与MTX的剂量相关。 尽管在MTX治疗期间可以补充叶酸来减少胃肠道副作用（MTX应用24h后补充叶酸5mg，在MTX剂量更大时，可考虑适当增加叶酸的剂量），这仍旧限制了口服大剂量MTX在治疗RA方面的使用。 因此，当RA患者对口服MTX治疗反应欠佳时可考虑改为肠道外途径给药；而在肠道外给药途径（皮下注射、肌肉注射及静脉注射）中，皮下注射更简单易行、痛苦更小、耐受性良好且安全性相当[3]。 3、使用MTX前需要注意的事 MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3./L、血小板减少＜10/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。 因此在应用MTX前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。 使用MTX的RA患者该如何减药？ 年指南中建议患者达到目标（低疾病活动度或缓解，即DAS≤3.2）至少6个月后，再考虑减药。 在年指南中，推荐处于疾病活动度低的患者继续DMARDs治疗，缓解期患者的DMARDs逐渐减量[4]。而在年指南中，针对疾病活动度低或达到缓解的患者，在缺乏关于何时以及如何最佳减量数据的情况下，提出了减量建议。 年指南的推荐是：继续使用当前剂量＞减量＞逐渐停药＞突然停药（减量是指减少DMARDs的剂量或延长给药间隔；DMARDs的逐渐停用是指逐渐减少DMARDs的剂量，然后停药） 因此，关于DMARDs是逐渐减量还是继续使用当前剂量，仍然是目前广受争议的问题。 MTX减量期间的更佳选择是？ 如果考虑逐渐减少皮下注射甲氨蝶呤（MTXsc）时，它本身优点（如更好的疗效、更佳的耐受性）可能会转变为缺点，那口服减药就会效果更好吗？ 近期，发表在Rheumatology的一篇文章关于这个问题进行了研究，专门就口服MTX和MTXsc的RA患者的1年后累积复发率进行了试验[5]。研究表明，与口服MTX的患者相比，减少MTXsc的患者发病风险更高。 跟着界妹一起来看看这个研究的内容吧~ 研究介绍 1、试验人群：参与试验的RA患者的疾病控制良好，即DAS≤2.4和肿胀关节计数（SJC44）≤1。正在使用至少一种csDMARD和TNF抑制剂（TNFi）。 2、方法：研究共纳入88名患者，分别有17名和71名患者接受MTXsc和口服MTX。中位病程为5.9年。两种给药途径的MTX平均剂量为每周20mg。 参与者被随机分为两组，其中一组先逐渐减少csDMARD用量，然后是TNFi，另一组则先逐渐减少TNFi的用量，然后再减少csDMARD用量。在基线时csDMARD的剂量减少一半，在3个月时减少四分之一，并在6个月时减停。 参与试验的患者如果出现复发（DAS2.4或SJC），则会重新开始治疗并且每3个月会进行一次强化治疗，直到DAS≤2.4和SJC44≤1。 3、结论：12个月后，减少MTXsc的患者中有53%复发，而减少口服MTX的患者中只有27%复发（p=0.，图1A）。在复发后重新治疗3个月的患者中，分别有67%和68%的患者病情得到良好控制（p=0.93，图1A）。 图A：X轴上的第一部分为随访期间复发的患者累积百分比 第二部分为从复发和重新治疗后仍有活动性疾病（DAS2.4+/SJC）的患者累积百分比 我们虽然已经知道了结论，但仍然要
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