第二章术前康复

二、制动对机体的影响

（二）制动对骨关节的影响及对抗制动对骨关节影响的主要措施

1.制动对骨关节的影响

（1）骨代谢异常

1）骨钙负平衡：制动1~2天尿钙即开始增高，5~10天内显著增高,7周时达到高峰。由于大量的钙随尿液排出，使血钙降低，低血钙又促进了骨组织中的钙转移至血中，从而产生了高钙血症，最终导致骨钙负平衡。

2）骨密度降低：制动使相对或绝对骨质吸收超过骨质形成，特别是骨小梁和骨皮质的吸收增加，使骨密度减低，表现为骨质疏松；骨密度降低主要发生于身体承重的下肢骨和维持躯干姿势相关的骨，以承重最大的跟骨骨密度减低最明显；神经性瘫痪引起的骨密度减低最为显著。

（2）关节挛缩

制动可导致关节周围的软组织、韧带和关节囊的病变,使关节活动范围严重受限,产生关节挛缩；下肢骨关节挛缩的典型改变是髋关节和膝关节的屈曲畸形，踝关节跖屈畸形；上肢骨关节挛缩的典型改变是指间关节、肘关节和腕关节屈曲畸形，肩关节内旋畸形。

（3）关节退行性变

主要与骨承重应力改变而引起的关节囊挛缩、关节软骨面受压、关节软骨含水量下降、透明质酸盐和硫酸软骨素减少等一系列改变有关；由于关节周围韧带的刚度降低，强度下降，能量吸收减少，韧带附着点处变得脆弱，易于发生韧带断裂。

（4）异位骨化

异位骨化是指在软组织中出现成骨细胞，并形成骨组织，包括关节周围的异位骨质增生和肌中的骨化性肌炎。脊髓损伤后异位骨化的发生率为16%~58%,一般发生于伤后1~4个月。主要累及髋关节,其次为膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。

2.对抗制动对骨关节影响的主要措施

（1）良肢位的摆放：正确的卧位姿势在康复医学中称为良肢位。良肢位的摆放是基本康复手段的一种。顾名思义，它是为了保持肢体的良好功能而将其摆放的一种位置或保持一种姿势。根据患者损伤情况以及功能恢复需要，指导正确的功能摆放。

（2）肌力训练

（3）关节活动度训练

（4）关节松动术

（5）支具或夹板的使用

（6）肌电刺激

（三）制动对心血管系统的影响及对抗措施

1.制动对心血管系统的影响

（1）血容量减少：制动1~2小时血容量迅速减少,这是短时间卧床所造成的最明显的心血管改变；制动24小时血容量减少5%,6天减少10%,14天减少15%,20天减少20%；血容量的减少对心肌梗死患者非常不利,可造成非心源性的循环功能以及相应的运动功能减退。

（2）心率增加：制动3~4周后,心率约增加4~15次/分。卧床后进行直立位活动时,心率增加更显著,且心率的增加与卧床时间长短呈正相关；心率增加与血容量减少、每搏量下降、自主神经功能失调等因素有关；若基础心率加快,心脏舒张期缩短,将使冠脉血流灌注减少,引发心肌缺血。

（3）每搏量下降：神经病变导致肌瘫痪时,由于肌泵作用降低,致使下肢静脉回流减少、静脉顺应性增加,加之循环血容量减少,导致心室充盈量下降,每搏量减少,在直立位时每搏量减少更为显著。

（4）有氧运动能力降低：制动30天,VO2max以每天0.9%的速度下降这一速率与老年生理性衰退的年下降率相似；制动对VO2max的短期影响主要与心输出量减少和血容量减少有关,长期影响则主要与肌萎缩、肌功能容量减退、肌力和耐力下降等因素有关。

（5）血流速度减慢：制动后每搏量下降、心输出量下降、交感神经兴奋性降低、血管外周阻力增加及血液；本身理化特性的改变,从而引起血流动力学上的一系列变化；以腹主动脉、股动脉及大脑中动脉血流速度减少最为明显。

（6）血栓形成：制动后血容量减少,而血液中有形成分并不减少,故红细胞压积增高,血液粘滞度明显增加血小板凝聚力和纤维蛋白原水平也有所增高；加之动、静脉血流速度减慢，以上因素均为血栓的形成提供了良好的环境。最常见的是深部静脉血栓、血栓性脉管炎和肺栓塞。冠状动脉粥样硬化部位血栓形成的几率也会增加容易诱发心绞痛和心肌梗死。

（7）体位性低血压：体位性低血压是指由卧位转换为直立位时出现血压显著下降,表现为头晕、恶心、出汗心动过速、甚至晕厥,老年人更为严重。卧床休息数天即可产生体位性低血压。

2.对抗制动对心血管系统影响的主要措施

1）体位训练

2）日常活动

3）有氧耐力训练

4）抗阻运动训练

（四）制动对呼吸系统的影响及对抗措施

1.制动对呼吸系统的影响

（1）肺通气/血流比例失调：由于肺循环是低压系统,长期卧位时,上肺部的血流量增加,但通气没有增加,所以上肺部的通气/血流比值减小,产生动-静脉短路;而下肺部的血流量减少,但通气却没有减少,所以下肺部的通气/血流比值增加,使肺泡无效腔增加,从而影响正常的气体交换。

（2）肺通气效率降低：卧位时,膈肌上移,胸廓容积减小,膈肌的运动部分受阻,胸廓弹性阻力加大,导致胸廓扩张受限,肺呼吸幅度减小。此外,长期卧床,可出现全身肌力的减退,呼吸肌肌力也随之下降。诸多因素导致肺的顺应性下降,肺活量减少,使肺通气效率降低,气体交换受阻。

（3）坠积性肺炎发生率增加：长期卧床可导致支气管平滑肌收缩无力,气管纤毛的摆动功能下降,不利于粘附于支管壁的分泌物的排出。加之患者咳嗽、咳痰无力,不能有效地清除呼吸道内的分泌物,使坠积性肺炎、支气管感染、支气管阻塞的发生率。

2.对抗制动对呼吸系统影响的主要措施：

1）体位转换

2）呼吸训练

3）胸腔松动联系

4）咳嗽训练

5）体位引流

（五）制动对泌尿系统的影响及对抗措施

1.制动对泌尿系统的影响

（1）尿路结石：由于制动时抗利尿激素分泌减少,尿量增加,故随尿液排出的钙、磷、钾、钠等电解质也随之增加,从而产生了高钙尿症、高磷尿症。高钙尿症和高磷尿症又促进了尿路结石的形成。

（2）尿潴留：卧位时由于膈肌活动受限、腹肌收缩无力、盆底肌松弛及神经损伤患者神经支配异常等因素,使膀胱括约肌与逼尿肌活动不协调,不利于膀胱排空,从而导致尿潴留的发生。

（3）尿路感染：尿路结石的形成、导尿次数的增多,加之饮水不足、尿液浓缩,增加了尿路感染的发生几率。

（4）肾功能衰竭：尿路结石的形成可降低抗生素的疗效,使尿路感染易反复发作,严重者形成脓毒尿症。长期尿路感染和结石均可导致肾功能衰竭,成为病人死亡的主要原因。

（六）制动对内分泌的影响

1.制动对内分泌的影响：肾上腺皮质激素分泌增高；雄激素分泌减少；肾上腺素、去甲肾上腺素分泌增加；甲状腺素和甲状旁腺素分泌增高；心钠素早期升高,后期下降；胰岛素和前胰岛素C肽分泌增高。

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