人体正常止血过程

人体正常的止血过程分为3个步骤。这3个步骤相互关联，相互促进。

一、血管收缩，以减少局部血流。

二、血液中的血小板被激活。

三、血液中还有许多凝血因子活化。

以上是人体正常的止血过程，需要在正确的时间发生在正确的部位，否则就会带来麻烦。

抗血小板药物

环氧化酶抑制剂

代表药物：阿司匹林(aspirin)。阿司匹林一种传统的非甾体类抗炎药，是目前临床应用最为广泛的抗血小板药物，可以有效降低冠心病患者的冠状动脉缺血状况，临床上用于冠心病的一、二级预防、急性冠状动脉综合征(ACS)的治疗，经皮冠状动脉介入的治疗(PCI)及冠脉成形术后血管再狭窄等症状的预防。

不良反应：常见不良反应为消化道症状和阿司匹林抵抗，另外阿司匹林哮喘也偶有出现。

二磷酸腺苷受体拮抗药(ADPR-A）

代表药物：氯毗格雷、替格瑞洛(ticagrelor)。替格瑞洛：是一种新型小分子P2Y12受体抑制剂，是一种可逆的、有直接活性的ADP受体抑制剂，药物本身及其代谢产物均有活性。该药口服吸收迅速，对P2Y12受体的抑制水平具有剂量依赖性，用于ACS(包括接受药物治疗和经PCI治疗)患者，可降低血栓性心血管事件的发生率。

比较：与其他抗血小板药物相比，替格瑞洛起效更快，抗血小板作用也更加显著。与氯毗格雷相比，替格瑞洛血小板抑制作用更早、更强、更持久，同时个体间变异低。氯毗格雷抵抗者改用替格瑞洛也能更好地抑制血小板聚集。

不良反应：氯吡格雷主要为胃肠道反应，发生率约20%左右。另外氯吡格雷抵抗的发生几率也在5%－20%左右。替格瑞洛最常见的不良反应是出血和呼吸困难。

血小板糖蛋白(GP)IIb-IIa受体拮抗剂

代表药物：替罗非班(tirofiban)

作用机制：其通过静脉注射给药，抑制血小板聚集的终末环节，可剂量依赖性地抑制体外血小板的聚集，延长出血时间、抑制血栓形成。

优点：具有高效、高选择性的特点。

磷酸二酯酶抑制剂

代表药物：西洛他唑(cilostazol)

作用机制：通过选择性抑制磷酸二酯酶的活性，减少腺苷酸环化酶的降解转化，增加血小板和血液内环磷酸腺苷的含量，进而发挥抗血小板聚集和扩张血管的作用，防止血栓形成及血管闭塞。

优点：该药目前尚未发现死亡、心肌梗死等严重不良反应，是有效和安全的抗血小板药物。在脑卒中方面较阿司匹林更有效和安全，可明显降低出血发生率。临床上部分有胃溃疡病史或是难以耐受阿司匹林引起的胃肠道反应的患者，多选择该药替代阿司匹林。

5-羟色胺(5-HT)受体拮抗剂

代表药物：沙格雷酯(sarpogrelate)

作用机制：可以特异性地与5-HT2受体结合，从而抑制血小板的聚集。

应用：临床上可用于慢性缺血性血管闭塞症等多种血栓性疾病。

抗凝药物

口服抗凝药

华法林

抗凝机制：该类药物可通过竞争性抑制维生素K环氧化物还原酶拮抗维生素K，抑制维生素K在肝脏细胞合成凝血因子Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，X，发挥抗凝作用，但其对已活化的凝血因子无影响。优点：作用强且稳定可靠，与肝素相比，优点是口服有效、应用方便、价格便宜且作用持久。临床上广泛用于下肢深静脉血栓、心房颤动、术后栓塞和肺栓塞等。缺点：起效慢、难以应急、影响因素多，不易控制、在体外无抗凝血作用。监测指标：需根据不同的适应证，制定不同的INR监测目标。

达比加群酯（直接凝血酶拮抗剂）

抗凝机制：抑制直接凝血酶（因子Ⅱa）优点：不需要常规进行血液监测，总体出血事件率也显著低于华法林，对于降低非瓣膜性房颤患者的缺血性卒中和出血性卒中发生风险、并发其他对肾功能有不利影响的疾病（如糖尿病）的NVAF（非瓣膜性房颤）患者以及维生素K拮抗剂（VKA）治疗控制不佳的患者是一种新选择。

利伐沙班和磺达肝癸钠（凝血X因子抑制剂）

抗凝机制：高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子以及凝血酶原活性，以剂量-依赖方式延长活化部分凝血活酶时间板(APTT)和凝血酶原时间(PT)。

区别：利伐沙班是一种新型的抗凝药，它与磺达肝素钠/肝素的本质区别在于它不需要抗凝血酶III参与，可直接拮抗游离和结合的Xa因子。

优点：药物血浆半衰期长，极少引起出血，对多数患者无需监测，必要时可监测抗Xa因子活性。

注射用抗凝药

肝素

抗凝机制：其在体内、外均可延缓和阻止血液凝固，对凝血的各个环节均有作用，肝素能够与AT结合，催化灭活凝血因子IIa，Xa，IXa，Ⅺa和Ⅻa，这是肝素抗凝作用的主要机制。包括抑制凝血酶原转变为凝血酶；抑制凝血酶活性，阻碍纤维蛋白原转变为纤维蛋白；防止血小板凝集和破坏。优点：起效迅速，在体内外均有抗凝作用，可防止急性血栓形成而成为对抗血栓的首选。监测指标：APTT治疗范围在对照值的1．5～2．5倍。并发症：出血、肝素抵抗、血小板减少症、骨质疏松。拮抗药物：鱼精蛋白。

低分子肝素

抗凝机制：主要是抑制因子Ⅹa活性，也有抗凝血因子Ⅱa的活性，但较肝素活性低，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。优点：小剂量皮下注射有较好生物利用度；血浆半衰期较长(～min)，作用持久；引起血小板减少症较肝素少，引起出血的倾向也小。

磺达肝癸钠

抗凝机制：一种人工合成的、活化因子X选择性抑制剂。其抗血栓活性是抗凝血酶III(ATIII)介导的对因子Xa选择性抑制的结果。通过选择性结合于ATIII，磺达肝癸钠增强了(大约倍)ATIII对因子Xa原来的中和活性。而对因子Xa的中和作用打断了凝血级联反应，并抑制了凝血酶的形成和血栓的增大。

磺达肝癸钠不能灭活凝血酶(活化因子II)，并对血小板没有作用。

溶栓药物

与前二者不同，溶栓不是抑制血栓的形成，而是使已经形成的血栓溶解掉。常用的溶栓药物包括链激酶、尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）。

第1代溶栓剂

代表：尿激酶(UK)

为肾脏产生的一种活性蛋白酶。其优点是无抗原性和致热原性，人体内无相关抗体存在，不存在失效问题。其半衰期较短(18—22分钟)。是国外应用最早、最广的一种溶栓剂。尿激酶的冠状动脉再通率平均50%左右。

第2代溶栓剂

代表：组织型纤溶酶激活剂(t—PA)，存在于血管内皮、血液和组织中。

作用机制：它属于天然的血栓选择性纤溶酶原激活剂，能择性地与血栓表面的纤维蛋白结合；从而溶解血栓。通过基因重组技术能生产大量的重组组织型纤镕酶原激活剂(rt—PA)，也具有选择性溶解血栓的作用，但机制与t—PA不同，不影响血循环中纤溶系统，因而不产生全身纤溶状态。

优点：其半衰期短，仅3—5分钟。血管再通效果亦优于尿激酶和链激酶，平均再通率70%左右。

第3代溶栓剂

代表药物：单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂(SCUPA)和乙酰化纤溶酶—链激酶激活剂复合物(APSAC)

作用特点：单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂对血栓具有高度选择性溶解作用，可轻度降低血中纤维蛋白水平。其血管再通率可达75%左右。最近报道，重组组织型纤溶酶原激活剂与单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂联用，剂量仅为各自的1/5—1/6，效果理想。而乙酰化纤溶酶原—链激酶激活剂复合物溶解血栓的同时，也会出现全身性纤溶激活状态，且也可引起变态反应，并具有抗原性。但其最大特点是半衰期较上述几种溶栓剂都长，约2小时，一次注射其作用可持续4—6小时，因此具有缓释效应，所需剂量1次静注即可。冠状动脉再通率与尿激酶、链激酶相近，但冠状动脉再通时间短(约45分钟)，再闭塞率低(5%)