轮转心内科时遇到一个病人，入院时查血小板计数是*10^9/L，应用低分子肝素抗凝治疗2天后复查血小板计数骤降至2*10^9/L，考虑该患者是肝素诱导的血小板减少症。满口血疱、牙龈出血、输液的针口渗血，让人印象深刻。

肝素诱导的血小板减少症(HIT)：HIT是指在应用肝素治疗后出现的血小板下降，临床分为I型和Ⅱ型。I型是非免疫介导的血小板下降，通常出现在肝素应用后1～4d，血小板数量只是轻度下降，罕见低于×／L，即使在不停用肝素的情况下，血小板也可在3d内恢复正常。Ⅱ型是一种抗体介导的免疫反应，通常发生在首次应用肝素后的5～14d，临床表现为血小板下降并伴有动静脉血栓形成的风险。其中最重要的抗原是PF4和肝素形成的复合物(PF4／H)，PF4／H和血小板抗体结合后导致血小板激活，新生血栓形成。

在应用肝素的人群中，HIT的发病率约为(1～5)％。但其发生率与肝素类型、是否为手术患者、手术种类等均有关，与普通肝素相比，在低分子肝素抗凝治疗的人群中HIT发生率相对较低，但也达到0．6％。HIT是一种急性、自限性疾病，约65%病人在停用肝素一周后血小板完全恢复正常，但血小板恢复正常后，血栓事件发生的风险仍会持续存在4-6周。

HIT的诊断主要依据临床评价和实验室检查两方面。临床评价主要依据“4Ts”标准，即基于血小板下降的程度、血小板下降与肝素应用的时间关系、有无新发血栓形成以及是否有其他原因可以解释的血小板下降这4项标准的评分系统(表1)。

治疗：1.立即停用肝素；2.替代抗凝治疗：HIT虽然引起血小板下降，但与其他原因引起的血小板下降不同，再发新生血栓的风险极高，而很少引起出血，因此治疗应以抗凝治疗为主。HIT的发生机制是由于血小板和肝素形成了抗原抗体复合物，并诱发机体产生抗体，进而造成更大量的血小板破坏和消耗，因此产生了更多的血小板聚集，最终导致广泛的血栓形成。对此类患者应用肝素会促进抗原抗体反应，加剧血栓形成，因此应立即停用肝素类药物，改为非肝素类的抗凝药物，可应用的药物包括：达那肝素、来匹卢定、阿加曲班、磺达肝葵钠、比伐卢定。此外应避免使用香豆素类抗凝药，如华法林。

对于单纯血小板减少的患者，治疗应持续至血小板恢复后2—4周，而出现血栓的患者则需持续3—6个月。另外，由于输注血小板可促进血栓素释放及血栓形成，应避免使用。