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写在前面 近日病房转来一患者，胃癌多发转移、急性非ST段抬高型心肌梗死，同时血小板也低至20×10^9/L，保守治疗3天即去世了。 一小伙伴发问：急性冠脉综合征（ACS）伴血小板减少时，血小板多少时能抗栓治疗？能做PCI吗？能输血小板吗？突然发现这些问题竟然没有一个足够令人信服的说法。由此，按照循证医学的方法，我们来试着寻找答案。 检索文献后发现，关于血小板减少症合并ACS，目前没有相应的指南和共识给出明确指导意见，相关文献均为个案报道或系列病例分析。 血小板减少的原因众多，包括血液系统疾病（占约30%），如原发免疫性血小板减少ITP、白血病、再障、MDS、淋巴瘤等，非血液系统疾病（占约58%），如脾亢、感染、药物、实体肿瘤、风湿性疾病等。 特发性血小板减少性紫癜（ITP）是一种以血小板减少为突出表现的良性血液病，也是目前合并ACS的个案报道中最多的疾病。 ITP患者血小板计数明显偏低，但仍会发生血栓事件，机制上除高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常等明确冠心病危险因素外，可能还与血小板体积增大、血小板颗粒浓度升高、血小板与内皮细胞抗原模拟等有关[1]。 有文献[2]总结了既往报道的22例ITP合并ACS患者，其中STEMI10例，NSTEMI6例，21例行PCI治疗，入院时平均血小板计数为(83±66)×10^9/L，大部分患者PCI前给予了升血小板治疗：激素（52%）、免疫球蛋白（27%），输注血小板（13%），介入治疗时平均血小板计数为（±87）×10^9/L。87%患者应用肝素，83%的患者术前、术后使用单一或双联抗血小板药物。急性期严重出血占12%，轻微出血5%，抗血小板治疗随访6月无严重出血事件。 由此可见，ITP合并ACS在积极的治疗下，大部分都能获得良好预后。 类似的成功救治ITP合并ACS的文献还有很多篇，总结过后来尝试回答上述几个问题。 01抗血小板、抗凝治疗的节点权威文献指出，ITP患者血小板＞30×10^9/L时严重出血很少见[3]。因此在血小板计数＞30×10^9/L，且无活动性出血时，应用抗血小板、抗凝治疗是相对安全的。 也有研究者建议血小板计数＞50×10^9/L时PCI或CABG是安全的[4]；外科CABG指南中也提到，血小板计数＜50×10^9/L时，不推荐应用阿司匹林，当然证据级别仅为IIIC。 那么治疗节点究竟是30×10^9/L还是50×10^9/L呢？这似乎并不重要，因为我们真正关心的是出血风险。血小板计数能预测出血风险吗？ 显然，数量是一方面，功能也很重要。目前临床上，血栓弹力图是一种能够评估血小板功能、预测出血或血栓风险的检验方法。有研究显示，在血小板轻度减少时，血小板计数与血栓弹力图MA值正相关，中重度减少组血小板计数与MA值无关，而MA值与临床出血倾向密切相关[5]。 因此，对于血小板中重度减少的患者，只白癜风工程北京中科专家
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