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免疫性血小板减少症（ITP)的基本数据 流行病学：9.5/ 年轻患者中女性发病率男性,65岁男女发病率相当 合并症：8.7%患者合并自身免疫系统疾病 出血和血栓风险并存：血栓发生率8% 与普通人群相比死亡风险升高1.5倍，其中出血（RR2.4）和感染（RR6.2）是主要死亡原因 ITP发病机制 获得性免疫功能紊乱，自身病理性抗血小板抗体的存在，抑制骨髓中巨核细胞成熟和T细胞介导的血小板破坏。 自身抗体存在 60-70%的ITP含有血小板特异性IgG型自身抗体，自身抗体与血小板膜表面糖蛋白GPIIb/IIIa和GP1b/IX/V结合。 不同类型的抗体导致血小板减少的原因不同：一部分在骨髓抑制了巨核细胞成熟，一部分在外周促进血小板凋亡。 T细胞免疫功能异常 少部分ITP患者无血小板抗体存在，但可检测到异常的细胞毒性CD8+T细胞。在外周血中可直接攻击血小板破坏，也可以聚集在骨髓中导致巨核细胞产血小板功能受抑。 此外，在ITP患者体内还可以发现调节性T细胞功能异常，Th1/Th2失衡，提示ITP还存在潜在的免疫调节功能失常。 血清TPO水平下降 AshwellMorrell受体系统（AMR）异常 导致血小板过度清除 ITP的诊断 诊断要点 至少2次血小板计数减少 没有肝脾肿大 骨髓巨核细胞成熟障碍 排除继发性原因 常见继发性原因： 系统性结缔组织疾病如SLE和类风湿性关节炎 感染性疾病如HP感染、HIV 免疫缺陷病 肿瘤 诊断分型 新诊断ITP：3个月内 持续ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少 慢性ITP：血小板减少12个月 重型ITP：血小板1万，明显出血情况 难治性ITP：脾切除后仍血小板明显低下 初始诊断评估 基本评估 有潜在益处的检查 尚未确定益处的检查 病史 体格检查 全血细胞计数和网织红细胞计数 外周血涂片 免疫球蛋白定量 骨髓检查（特定人群） 血型鉴定 直接抗人球蛋白试验 HP/HIV/HCV测定 糖蛋白特异性抗体 抗磷脂抗体 甲状腺自身抗体和甲状腺功能测定 抗核抗体 妊娠试验 微小病毒和CMV测定 血小板生成素 网织血小板 PAIgG 出血时间 血小板生存时间 血清补体 出血风险的评估 严重的颅内出血/内脏出血是ITP最大的临床风险 高危因素： 高龄 男性 合并用药 血小板计数低下 最初诊断的3个月之内 之前有皮肤或粘膜出血的症状 在成人患者中发生严重颅内出血的风险约为1.5%-1.8%，严重内脏出血的风险约为4.5%。 一线治疗方案 以血小板3万为临界点，3万建议启动治疗。 除外人血丙球（IVIG），糖皮质激素仍然是ITP的一线治疗选择。 激素剂量选择： 传统的标准剂量激素治疗 强的松1mg/kg/天2-4周，随后逐步减量 大剂量地塞米松冲击治疗 0.6mg/kg/d*4天，2-3周为一疗程，重复数个疗程 从近期的数据分析，大剂量激素冲击疗法长期缓解率更高，但相应不良事件如感染、应激性溃疡等等发生率也更高。 有学者推荐40mg/d*4天，每2周冲击治疗共3个疗程后，低剂量激素维持治疗，可获得更高有效率和缓解时间。 在激素应用的基础上联合标准剂量/小剂量利妥昔单抗，联合血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）作为一线治疗的临床试验正在进行中，长期的有效性和安全性尚待进一步评估。 二线治疗 传统脾脏切除 是激素不耐受或激素效果不佳的标准二线治疗方案。5年的反应率可以达到60-70%,但在临床上25%的患者会择这样的治疗方案。 主要是因为脾脏切除手术的并发症高发： 感染 术后90天内风险较普通人群增高5-30倍，长期细菌感染/败血症发生风险增高1-3倍； 栓塞 风险较普通人群增加30倍 Thai等研究了93例ITP选择脾切患者，早期的感染和出血栓塞副反应发生率17%，中位随访个月之后，52%患者持续有效，生存率80%，深静脉栓塞的风险为16%。 利妥昔单抗 标准剂量为mg/m2*4周期，有效率为40-60%，同样存在治疗相关的不良事件（5年内约20%）。 长期风险和有效率尚待进一步评估，有小样本研究表明，随访1.5年后，利妥昔单抗作用式微。 血小板生成素受体激动剂（TPO-RA） 已经被FDA批准用于成人/儿童ITP治疗药物。 临床试验（EXTEND）显示，TPO-RA有效率为74%-94%，80%的患者血小板计数可以5万，长期的有效率仍在随访中。可以有效提升血小板计数（RR3.42）和降低出血风险（RR0.74）。 副作用大部分可耐受，常见为乏力、头痛、上呼吸道感染。 随访5年，深静脉血栓发生率6.3%，肝功能异常发生率15%，但需注意有8%患者有骨髓纤维化趋势。 ITP与妊娠 妊娠期前就确诊ITP的患者，怀孕后有更高的死胎率（11.2%）和低体重儿出生（17.9%）。 既往血小板计数正常，在妊娠期发生血小板减少的概率为7%，大部分患者在妊娠3个月之内即发现血小板减少，其中30%患者需要积极治疗。 孕期ITP的治疗 孕期维持血小板计数在安全范围之内（3万），静脉丙球（IVIG）和糖皮质激素是可供选择的药物，副作用轻微，不过激素可导致体重增加、妊娠期高血压、血糖升高等反应。 分娩时，硬膜外置管需血小板80×/L，剖宫产手术需血小板50×/L。 妊娠ITP对胎儿的影响 妊娠ITP导致胎儿或新生儿颅内出血非常罕见（约1%），目前仍不能有效预测胎儿/新生儿血小板减少症的严重程度。 药物治疗（静脉注射免疫球蛋白和类固醇激素）并不能明确地防止胎儿的血小板减少或改善胎儿预后。 有研究表明新生儿发生血小板减少的概率可能比预想的要高（30%），建议在分娩时，可以通过脐带静脉穿刺采血来进行血小板检测。 婴儿血小板计数会在产后的2-5天内到达最低值，应该对这些新生儿进行临床观察和监测血液指标，一旦发现危及生命的血小板减少，IVIG和血小板输注是可选择的方案。 参考文献 Clinicalupdatesinadultimmunethrombocytopenia.Blood,. 延伸阅读 发现血小板减少怎么办？ 我的血小板去哪儿了？ 皮肤突然有出血点，细思恐极！ 血液科常用的激素，需要注意副作用 赞赏 长按北京治疗白癜风最好的药白癜风反复发作怎么办
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