病历摘要

患者女，28岁，因发热、胸痛5个月，皮疹1个月，意识障碍4d，于年5医院重症医学科，1医院风湿免疫科。患者5个月前出现发热，为不规则热，体温高峰在38～39℃，伴咳嗽、左侧胸痛，无畏寒、寒战、咳痰、胸闷、气短等，医院，检查血常规：白细胞2.8×/L，淋巴细胞0.5×/L，血红蛋白g/L，血小板×/L；胸部CT提示左侧胸腔积液、胸膜增厚；诊断结核性胸膜炎可能性大，予利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗，症状无缓解。1个月前出现颊部暗红色皮疹，双上肢、后背等处红色鳞屑样斑疹，皮肤瘀点、瘀斑，1周前医院，查血常规：白细胞1.6×/L，淋巴细胞0.3×/L，血红蛋白86g/L，血小板20×/L；抗核抗体、抗双链DNA、抗SSA、抗Ro-52抗体阳性，补体降低，诊为系统性红斑狼疮(SLE)，予甲泼尼龙40mg/d静脉输液，体温降至正常，胸痛缓解。4d前再次发热，体温高峰38.5℃，伴嗜睡，并逐渐加重至昏睡，无法进食，尿量减少至0.4L/d。为进一步诊治入院。患病以来脱发明显，体质量下降5kg。既往史、个人婚育及家族史均无特殊。体格检查：体温38.1℃，心率次/min，呼吸频率25次/min，血压/85mmHg(1mmHg＝0.kPa)；意识不清，呼之不应，双颊部蝶形暗红斑；心律齐，双肺呼吸音清，腹部(–)；颈软，克氏征、布氏征(–)，双侧Babinski征(＋)；双下肢不肿。实验室检查：血常规：白细胞1.52×/L，淋巴细胞0.21×/L，血红蛋白48g/L，血小板27×/L，网织红细胞比例7.5%；尿常规：蛋白0.3g/L；24h尿蛋白定量0.76g；肝肾功能：丙氨酸转移酶34U/L，白蛋白32g/L，总胆红素45.6μmol/L，直接胆红素8.9μmol/L，肌酐μmol/L，尿素22.48mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)U/L；红细胞沉降率(ESR)46mm/1h，补体C30.g/L，补体C40.g/L；抗核抗体胞质型1∶；抗SSA抗体1∶4，抗核糖体P蛋白(RNP)抗体阳性。抗双链DNA、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物、抗人球蛋白(Coombs)试验等(–)。降钙素原ng/L。多次血培养、巨细胞病毒及EB病毒等病原学检查均阴性。血涂片：大量破碎红细胞(约5%)。血浆游离血红蛋白：87mg/L(正常0～50mg/L)。骨髓涂片：增生活跃，产板巨核细胞减少。心电图、心脏超声大致正常。肾血管超声：肾脏动、静脉未见异常。胸、腹部CT：左侧少量胸腔积液，少量盆腔积液。头颅MRI、MRV：未见明显异常。行腰椎穿刺，脑脊液压力mmH2O(1mmH2O＝0.kPa)，脑脊液常规：无色透明，细胞数5×/L，白细胞0。脑脊液生化、细菌、真菌、病毒及结核等检查(–)。诊断SLE、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)，予甲泼尼龙mg/d静脉滴注3d，改为40mg/d静脉滴注(2周后改为泼尼松60mg/d口服，并规律减量)，环磷酰胺0.4g每周1次静脉注射，羟氯喹0.2g2次/d口服；并行单膜血浆置换5次，贝那普利、氨氯地平降压，肠内营养支持。患者神志转清，血小板、血红蛋白回升，尿量增多，肌酐、LDH、胆红素逐渐下降，体温正常。出院前血红蛋白84g/L，血小板×/L；肝肾功能：总胆红素7.8μmol/L，直接胆红素1.3μmol/L，肌酐88μmol/L，尿素12.3mmol/L，LDHU/L。出院后定期复诊，泼尼松规律减量，环磷酰胺0.6g每2周1次，2年后改为甲氨蝶呤12.5mg/周口服，病情稳定，目前泼尼松已减至5mg/d，甲氨蝶呤已停用。

以发热、单侧胸腔积液起病，易误诊为常见病结核。

多系统受累，多个自身抗体阳性，SLE诊断明确；发热、意识状态改变、肾功能恶化、贫血和血小板下降等变化容易考虑原发病活动，忽略可能存在的TTP。

SLE继发TTP多出现于SLE活动期，受累脏器多，病情进展迅速，且临床表现与SLE常见表现相互重叠，不易分辨，易被漏诊、误诊，或掩盖于SLE中。

SLE患者出现发热、溶血性贫血、血小板减少、急性肾脏损伤、顽固高血压、中枢神经系统病变中多个表现时，不要简单地以"一元论"解释现象。应基于清晰的临床思维和完善的实验室检查，尤其在血涂片见到大量破碎红细胞且Coombs试验阴性等情况下，需考虑TTP的存在。

TTP病情凶险，进展迅速，预后差，死亡率高，不必等待确诊，一旦疑诊即需立即处理。

SLE继发TTP多见于SLE活动期，既需要对原发病加强治疗，也需要积极进行血浆置换(单膜优于双膜)，方可逆转病情，改善预后，两者缺一不可。

分析与讨论

本例讨论的重点为SLE继发TTP的临床特点、诊断思路及治疗原则。

本例为青年女性，慢性病程，多系统受累，初期表现为：(1)非特异性炎症：发热、体重下降；(2)以胸痛为表现的胸膜炎、胸腔积液；(3)皮肤表现：颊部红斑，双上肢、后背鳞屑样斑疹，瘀点，脱发等；(4)血液系统受累：白细胞、淋巴细胞、血小板、血红蛋白减少。结合实验室检查有补体降低，抗核抗体、抗RNP、抗SSA等多种自身抗体阳性，诊断SLE明确。患者以发热、单侧胸腔积液起病，易误诊为常见病––结核，建议青年女性如无明确结核接触史，且已有白细胞减低等血液系统受累提示者，需警惕SLE等结缔组织病可能，尽早筛查抗核抗体谱。

诊断SLE后患者接受了糖皮质激素治疗，发热有短暂好转，但治疗过程中再次发热，并出现了病情变化，包括意识状态改变(嗜睡、昏睡)，少尿和血肌酐升高，血红蛋白和血小板进行性下降等，提示中枢神经系统、肾脏和血液系统病情的恶化。由于在治疗过程中出现，考虑以下可能：(1)感染：如中枢神经系统感染，或感染所致的感染性休克、容量相对不足引起的缺血性肾损，骨髓感染引起的贫血和血小板减低，需积极寻找感染证据；(2)原发病活动：SLE是多系统受累疾病，尤以血液系统、肾脏、皮肤、中枢神经系统等表现为著，需完善SLE活动度评估；(3)其他并发症：如血栓性微血管病(TMA)或TTP、巨噬细胞活化综合征(MAS)等。

经过初步检查，未找到明确感染源和感染灶，感染证据不足。患者补体较低，提示SLE可能活动，SLE活动似乎可解释其全部表现：中枢神经系统可用神经精神狼疮解释[1]，肾脏表现归结为狼疮性肾炎(LN)，贫血和血小板减低则可能为抗体介导的自身免疫性溶血性贫血和血小板减少性紫癜。但是，仔细分析病情发现：(1)血液系统：患者短期内出现重度贫血，伴发热、网织红细胞升高、血LDH及间接胆红素升高、血浆游离血红蛋白异常，支持溶血性贫血，而鉴于Coombs试验阴性，且血涂片可见大量破碎红细胞，溶血性贫血的病因可能是机械性而不是自身免疫性；(2)肾脏：患者24h尿蛋白定量仅0.76g，无活动性尿沉渣，提示肾小球病变不重，与血肌酐水平显著升高、尿量明显减少不符，不支持LN，需警惕肾前或肾后性因素；结合新发高血压，影像学并无肾后梗阻和肾动静脉血栓证据，提示小或微血管性因素可能是导致肾脏损伤的原因。结合发热、中枢神经系统变化、血小板降低等，考虑可能存在TMA或TTP。

TMA是由各种原因引起的一组以微血管血栓形成为病理学基础，血小板减少、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍为特征的临床病理综合征[2]。TTP是病理学改变为TMA的代表性疾病，经典五联征包括发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾衰竭及中枢神经系统受累[3]。TTP分为遗传性和获得性，后者又根据有无原发病分为特发性和继发性。继发性TTP多由感染、药物、肿瘤、自身免疫病等因素诱发。易继发TTP的自身免疫病包括SLE、系统性硬化症及成人Still病等，其中SLE最常见，文献报道0.45%～3.8%[4]。实际上SLE继发TTP的发生率可能更高，被低估的原因包括医师对该病认识不足，SLE与TTP的临床表现相互重叠不易分辨。

SLE继发TTP的机制包括产生血管性血友病因子(VWF)裂解蛋白酶(ADAMTS13)的抗体使得该酶活性缺乏、血管炎内皮损伤导致VWF异常释放及血小板异常活化等，多在SLE活动期出现[5]。TTP诊断需微血管病性溶血性贫血、血小板减少和神经精神症状"三联征"，或具备"五联征"；典型实验室改变包括外周血涂片红细胞碎片比例明显增高，血清游离血红蛋白增高，LDH升高而凝血功能正常、Coombs试验阴性；血浆ADAMTS13活性显著降低；并除外弥散性血管内凝血、子痫等疾病。患者存在明确"五联征"，实验室检查也支持非抗体介导的自身免疫性溶血性贫血，医院未开展血浆ADAMTS13活性检查而缺乏该项证据，已基本可诊断TTP。

TTP病情凶险，病死率高，在血浆置换用于治疗TTP前，其死亡率高达90%[3]。SLE合并TTP死亡率约为12.4%[6]，医院曾报道12例SLE合并TTP患者，其中2例死亡，3例恶化放弃治疗[4]。在明确或怀疑本病时，应尽快积极治疗，首选血浆置换[7]，单膜优于双膜，血浆置换量每次40～60ml/kg，1～2次/d，直至症状缓解且血小板和LDH恢复正常；对无条件行血浆置换者，可输注血浆。对于SLE继发的TTP，应同时加强原发病治疗，减少抗体产生及改善血管内皮损伤，常需甲泼尼龙冲击及联合环磷酰胺等强效免疫抑制剂治疗。对于复发和难治型患者，尤其是B淋巴细胞优势显著的患者，可使用CD20单抗治疗[8]。尽量避免输注红细胞和血小板，否则可能有加重病情的风险。本例患者经过原发病积极治疗，联合血浆置换及对症治疗，终于转危为安。

SLE患者出现发热、溶血性贫血、血小板减少、急性肾脏损伤、顽固高血压、中枢神经系统病变中多个表现时，不要过早简单地以"一元论"SLE活动来解释现象，应基于清晰的临床思维和完善的实验室检查，尤其在血涂片见到大量破碎红细胞且Coombs试验阴性等情况下，需考虑TTP可能。TTP进展迅速，预后差，需尽快处理。SLE继发TTP既要对原发病积极治疗，也需针对TTP进行血浆置换，方可逆转病情，改善预后。

封面图片来源于网络。

----------

本刊

新浪微博：中华医学杂志

官方网站：







































白癜风能治吗
北京白癜风的最好医院


转载请注明原文网址：http://www.wkdmk.com/mbyfl/6474.html