一、病例简介

病例资料：患者，女性，70岁。

主诉：阵发性胸闷、气短7天，加重伴胸痛3天。

入院时间：年12月30日，11:10。

现病史：

1、患者7天前出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳痰、发热，痰为少量黄色粘痰，无咯血及胸痛等。当地诊治静点清开灵、丹参、菌必治等，无好转。

2、3天前患者出现胸痛，为心前区，面积约手掌大小，无向咽部及左上肢及肩部放射，呈闷痛，伴心悸、大汗，无咯血及呼吸困难及晕厥等，休息30分钟左右可缓解。此后上述症状间断发作。

3、食欲偏差。

4、医院就诊后查心电图未见明显ST-T改变，胸部CT平扫示肺部炎症。

由于反复发作剧烈胸痛，门诊以胸痛待查收入院。

既往史：既往慢支病史15年，间断使用消炎、化痰药物；高血压病史10余年，血压最高达／mmHg，间断口服尼群地平，血压未正规监测。

个人史：对青霉素、磺胺类药物过敏史。无烟酒嗜好，无肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，久居当地，无特殊接触史。

家族史：父母生前曾患冠心病，一哥一妹一弟均体健。

既往用药情况：间断使用消炎、化痰药物；间断口服尼群地平。

二、入院检查

体格检查：T:35.7℃，P:86次/分，R:21次/分，BP:/87mmHg，神清，平卧位，查体合作，呼吸急促，口唇轻度紫绀，气管居中，无颈静脉怒张及异常搏动。胸廓对称，双肺呼吸动度对称增强，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心前区无隆起，无震颤，心界不大，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部稍膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。神经系统无异常。

实验室检查

血常规：WBC:16.4×/L，RBC:5.93×/L；HGB:g/L，PLT:×/L；NE：64.3%。

电解质：钾2.99mmol/L，氯94.28mmol/L，钠.72mmol/L。

随机血糖：8.35mmol/L。

肾功能：正常。

凝血四项：FIB增高4.64g/L。

血气分析：

PH：7.46，PaCO2：41.00mmHg，PaO2：79.00mmHg，AB：29.20mmol/L，BEB：4.8mmol/L，SAT：96%。

第二次血气分析：

PH：7.44，PaCO2：45.00mmHg，PaO2：55.00mmHg，AB：30.60mmol/L，BEB：5.4mmol/L，SAT：89%。

D-二聚体：3.22mg/L。

心肌三项：CKMB：2.2ng/ml，肌红蛋白57.8ng/ml，肌钙蛋白0.05ng/ml。

入院心电图

窦律，电轴不偏，V1-5R波递增不良，ST段抬高0.1-0.3mv，T波双向，V3R-5RST段抬高0.1mv，SⅠQⅢTⅢ。

入院后胸片

左房及右室增大，两肺间质性改变。

超声心动图

右心、左房增大，三尖瓣返流（轻度），肺动脉瓣返流（轻度），肺动脉高压（中度），左室舒张功能减低，LVEF58.0%。

三、初步诊断

诊断：

冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征

肺栓塞不除外

高血压病3级极高危

慢性支气管炎急性加重期

诊断依据：

1、冠状动脉性心脏病急性冠脉综合征：患者为老年女性，有高血压病史为冠心病易患因素；有阵发性胸闷、胸痛症状，经休息可缓解；虽肌钙蛋白正常，不能除外；严密观察心电、心肌标志物变化。

2、肺动脉栓塞：患者存在呼吸困难症状；紫绀、心室率快；吸氧状态下外周指脉氧波动在90-95%；心电图有典型SⅠQⅢTⅢ表现；心脏彩超提示右心增大，肺动脉高压；进一步复查血气分析、查D-二聚体，必要时行肺动脉CTA以明确诊断。

3、高血压病3级极高危：依据高血压病史，最高血压／mmHg；目前考虑合并急性冠脉综合征。

4、慢性支气管炎急性加重期：既往有慢性支气管炎病史；本次再发咳嗽、咳痰伴发热；入院查体双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性罗音；血细胞分析示白细胞计数及中性粒细胞百分比明显升高。

鉴别诊断

1、急性心肌梗死：患者胸痛症状非持续性，心电图未见心肌梗死动态改变，心肌酶正常，不支持。

2、主动脉夹层：患者既往高血压病史，但非无撕裂样剧痛，查体双侧血压及脉搏一致，未闻及血管杂音，不支持。

3、急性气胸：患者可突发胸痛伴呼吸困难，但本患者无明显气管移位，胸片也不支持。

治疗方案

1、给予鼻导管吸氧；急查血气分析，D-二聚体。

2、继续给予阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷联合抗血小板聚、阿托伐他汀稳定斑块、低分子肝素钠抗凝及改善循环等治疗。

3、继续给予抗感染、祛痰等治疗。

4、观察血压情况，晨起曾用卡托普利，暂不加用降压药物。

5、患者目前不除外肺动脉栓塞，复查血气分析，肺动脉CTA明确诊断。

6、病情不稳定，随时可能出现急性心肌梗死、恶性心律失常、多脏器栓塞、脑血管意外、呼吸衰竭、消化道出血及猝死危及生命，家属表示理解，继续观察病情变化。

治疗效果评估

1、床旁超声提示右侧小腿肌间静脉管腔增宽，管腔内低回声充填，提示右小腿肌间静脉血栓形成。

2、经家属签字同意后外出行肺动脉CTA检查，CT室报告危急值CT提示肺动脉多支多处栓塞。

四、治疗过程

肺动脉CTA

右肺动脉血管自肺门处明显减少，双侧肺动脉自主干直至各级分支可见明显充盈缺损。

交待病情

向家属交代病情，患者目前诊断肺动脉栓塞，需要溶栓治疗。

交代溶栓风险，可能出现颅内出血、消化道出血、溶栓失败等危及情况，甚至发生生命危险。

家属同意溶栓治疗并要求应用自费药品注射用尿激酶原。

药物治疗方案

1、继续低分子量肝素钠抗凝，一日二次。

2、溶栓治疗

-注射用重组人尿激酶原（普佑克）

-50mg（5mg×10支）溶于ml生理盐水

-静点2小时

3、联合华法林抗凝治疗

溶栓过程

1、患者于13:40开始使用重组人尿激酶原静脉溶栓，给予生理盐水ml，重组人尿激酶原50mg静点2小时。

2、患者溶栓过程顺利，患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯血，无牙龈及鼻出血。

3、溶栓结束后2小时复查凝血四项、血细胞分析，血气分析

4、生命征平稳，血压：/65mmHg，心率：95次/分左右，指脉氧93%。

溶栓后观察

1、至溶栓次日，患者自诉气短较前有所好转，偶有心前区不适发作。

2、生命体征平稳，口唇轻度紫绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾未触及。双下肢无水肿。

溶栓后复查血气分析

5.5小时后复查血气分析：PH：7.39，PaCO2：46.00mmHg，PaO2：66.00mmHg，AB：27mmol/L，BEB：2.2mmol/L，SAT：93%。

次日（约溶栓后17.5小时）复查血气分析：PH：7.34，PaCO2：61.00mmHg，PaO2：97.00mmHg，AB：32.9mmol/L，BEB：5.1mmol/L，SAT：97%。

凝血功能未见明显异常。

溶栓前肺动脉CTA

溶栓后肺动脉CTA

溶栓前

溶栓后

复查血细胞分析

WBC13.88×/L

RBC4.85×/L

HGB.5g/L

PLT.8×/L

NE86.0%

继续应用抗生素抗感染治疗，注意复查血细胞分析。

后续治疗

继续给予鼻导管吸氧

给予华法林联合低分子量肝素钠抗凝

停用阿司匹林及硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集

患者偶有心前区不适发作，给予加用单硝酸异山梨酯静点及单硝酸异山梨酯缓释口服扩张冠脉

给予茶碱缓释解痉

监测电解质并补钾

病情演变

溶栓后第三天，患者气短明显好转，夜间睡眠尚可。查体：BP/84mmHg，查体合作，双肺呼吸音粗，双肺可闻及干湿性啰音，心界不大，心率66次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹无异常，双下肢无水肿。

心肌酶及肝功能正常，不支持急性心肌梗死诊断。

凝血功能正常，INR1.19，目前继续应用华法林联合低分子量肝素钠抗凝，监测凝血功能。

患者血钾已正常，停用氯化钾，注意复查电解质。

嘱患者床上活动，注意观察病情变化。

治疗第十天，患者症状基本缓解，INR2.0，口服华法林3mg出院，门诊复查。

五、最后诊断

诊断：

肺栓塞

冠状动脉性心脏病

慢性支气管炎急性加重期

高血压病3级极高危

后续治疗方案

出院后继续服药华法林治疗。

考虑年龄因素且冠心病相对稳定，未给予阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗。

门诊复查INR，控制在2.0-2.5左右，维持6个月

六、病例总结

急性胸痛的诊断思路

1、对老年高血压患者，突发胸痛入院，一定要考虑到急性冠脉综合征、急性肺栓塞和急性主动脉夹层这三个可危及生命的疾病，并进行鉴别诊断。

2、该例患者有COPD历史，还应考虑到自发气胸的鉴别诊断。

3、心率快、血压低、严重低氧而吸氧不能纠正，是考虑肺栓塞的指征。

4、本例D二聚体增高，结合心电图及超声特征，不能排除肺栓塞可能。

5、及时性肺动脉CTA检查，有助于及时确诊肺栓塞。

急性肺动脉拴塞预防与处理

初始抗凝治疗

药物溶栓治疗

导管介入手术

手术取栓

植入下腔静脉滤器

初始抗凝治疗

没有肝素诱导的血小板减少等禁忌症的肺栓塞患者应使用低分子肝素、伊诺肝素、普通肝素或磺达肝葵那来抗凝治疗。

对于中高危肺栓塞发病概率没有抗凝禁忌的患者应给予抗凝治疗。

药物溶栓治疗

溶栓绝对禁忌症

颅内出血；脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性中风；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血倾向；近期椎管或颅内手术。

相对禁忌症

年龄75岁；正在使用抗凝治疗药物；妊娠；不能压迫止血的血管穿刺；创伤或持续时间较长的心肺复苏(10min)；近期(2-4周)内脏出血；长期不能控制的高血压；难于控制的重度高血压(收缩压≥mmHg,舒张压≥mmHg)；痴呆；3个月后的缺血性卒中；3周内大手术史。

溶栓药物及分类

第一代溶栓剂

尿激酶（Urokinase，UK）

链激酶（Streptokinase，SK）

第二代溶栓剂

组织型纤溶酶原激活剂（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）

乙酰化纤溶酶原-链激酶激活剂复合物（APSAC）

第三代溶栓剂

替耐普酶（Tenecteplase，TNK-tPA）

瑞替普酶（Reteplase，r-PA）

溶栓药物的选择

溶栓时间窗一般为14天以内，若近期有新发PTE征象可适当延长。

常用的溶栓药物

尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂、PUK

溶栓方案

尿激酶：负荷量IU/kg，静注10min，后以IU/kg?h持续静滴12h。

2小时溶栓方案：按IU/kg剂量，维持静滴24小时。

Rt-PA：50mg持续静滴2小时。

肝素/低分子量肝素在PUK溶栓抗凝中的应用

溶栓前按60u/kg给予普通肝素静脉注入。

普佑克静点。

溶栓后序贯抗凝：肝素以12u/kg/h，静脉泵入，维持48小时，监测APTT并维持在50-70秒。

肝素剂量的调整：6小时查一次APTT，若APTT不符合标准需调整。

肝素静脉维持48小时后停用，复查凝血后应用低分子量肝素皮下注射5天，监测血常规及凝血功能等，均无肝素相关性血小板减少症发生。

肝素剂量的调整：6小时查一次APTT，若APTT不符合标准按照下表调整。

导管介入手术和手术取栓

肺栓塞导管介入治疗的目的包括：迅速降低肺动脉压力、右室张力和肺血管阻力、增加全身灌注、促进右室恢复。

一般采取的方法包括：抽吸血栓、碎栓、流变溶栓。

植入下腔静脉滤器

下腔静脉滤器植入是一种治疗及预防急性肺动脉栓塞再发的有效手段。

任何确诊的急性肺动脉栓塞如有活动性出血及抗凝禁忌应安装下腔静脉滤器。

对于复发性的肺栓塞患者，无论是否在抗凝治疗均应植入。

安放滤器后无抗凝及活动性出血应恢复抗凝药物使用。

对于有长期抗凝治疗禁忌的患者应选择永久滤器。

对于急性肺栓塞心肺功能储备差的患者，应考虑安放下腔静脉滤器。

安放下腔静脉滤器不做为常规抗凝及溶栓的辅助治疗。

总结

1、对老年高血压患者，突发胸痛入院，一定要考虑到急性冠脉综合征、急性肺栓塞和急性主动脉夹层这三个可危及生命的疾病，并进行鉴别诊断。

2、该例患者有COPD历史，还应考虑到自发气胸的鉴别诊断。

3、心率快、血压低、严重低氧而吸氧不能纠正，是考虑肺栓塞的指征，本例D二聚体增高，结合心电图及超声特征，不能排除肺栓塞可能，及时性肺动脉CTA检查，及时确诊了肺栓塞。

4、本例患者从症状上来看疑似急性冠脉综合征，有一定的迷惑性。

5、本例心电图、心肌酶、血气分析、止凝血，D二聚体增高，结合超声右下肢静脉血栓及肺动脉CTA基本明确诊断肺栓塞，治疗上也很及时有效。

6、注意术后低分子肝素和华法林的桥接方法。

七、专家点评

老年高血压患者突发胸痛入院，需要考虑到急性冠脉综合征、急性肺栓塞和急性主动脉夹层这三个可危及生命的疾病，并进行鉴别诊断。该例患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史，还应考虑与自发性气胸相鉴别。患者心率快、血压低、严重低氧且吸氧不能纠正，是考虑肺栓塞的指征，且患者D-二聚体增高，结合心电图及超声特征，不能排除肺栓塞可能，及时行肺动脉CTA检查，确诊肺栓塞，治疗及时有效。

此病例为典型肺栓塞病例，从症状、心电图、血气分析、D-二聚体的改变，到超声心动图的改变，做肺动脉CTA证实肺栓塞，然后给予溶栓治疗，最后复查肺动脉CTA，证实溶栓效果较好，并结合指南复习了文献。对于是否诊断患者为冠状动脉性心脏病，仍值得商讨。

点评专家：

王邦宁安徽医院

李拥军医院