众所周知，重大疾病保险确诊即赔达到合同约定的理赔标准，就可以获得保险公司的赔偿。

理赔标准清清楚楚明明白白地写在了合同条款里面，保险医院确诊报告，符合重疾理赔标准就赔，不符合标准就不赔。

但很多时候，疾病的实际情况要比合同约定的标准更复杂：

保险公司有按照合同条款，可以认为不符合条款，拒赔；

而投保人可以找到其它依据，认为符合条款，应该赔。

符合就是符合，不符合就是不符合，这是一个严肃的问题。

但是当不同的说法都是成立的，并且都有各自的道理。

也就是说保险公司可以赔，也可不赔。

那么，保险公司到底该不该赔？

我们通过一个来自《中国法院》的真实的案例来探讨一下这个问题。

事件发生的时间线：

年4月3日，客户A给自己买了一份8万保额的终身重疾险；

年8月21日，客户A因皮肤紫癜入院治疗；

年9月4日诊断为“骨髓增生异常综合征（RAI）？”；

年10月23日，客户A再次入院；

年11月14日诊断为ITP（特发性血小板减少性紫癜）；

年1月12日，客户Ａ被医院诊断为“骨髓增生异常综合征（MDS）”；

事后，客户A向保险公司申请重疾理赔；

保险公司以“骨髓增生异常综合征”不属于合同约定的责任（恶性肿瘤）拒赔。

理赔经过：

①客户A向保险公司申请理赔，保险公司拒赔

拒赔的理由是：“骨髓增生异常综合征（MDS）”依据合同规定的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）标准，属于“动态未定或动态未知的肿瘤”，不属于“恶性肿瘤”的范畴，所以拒赔。

保险公司的拒赔理由很充分，因为按照合同规定的参考标准（ICD-10），MDS确实不属于恶性肿瘤，保险公司不承担赔偿责任。保险公司作出拒赔的决定也是依据的合同条款，有理有据，拒赔理由正当。

②客户A向法院起诉保险公司，要求保险公司赔偿8万元保险金

客户A的理由是：MDS按照条款虽然不在保障范围，但是近几年医学界已经取得广泛共识，MDS的性质属于恶性肿瘤。

总结一下：

保险公司拒赔，依据的是合同条款，有理有据，确实可以不赔；

客户A要求赔偿，依据的是近几年医学界的研究成果，MDS属于“恶性肿瘤”，要求理赔也有一定道理；

那么，问题来了：

双方都有道理，是保险合同更有说服力，还是客户的“道理”更能打动法院呢？

③法院一审判决：保险公司10日内支付客户A8万元保险金。

理由是：保险公司和被投保人对MDS是否属于“恶性肿瘤”各执一词，并各自援引了ICD-10的分类标准和医学专家的观点，都有一定的依据，两种解释都成立。

根据“有利解释原则”，MDS属于恶性肿瘤的解释对被保险人更有利，应该支持。

翻译一下：虽然你们两个说的都有道理，但是给你们明说吧，我是站在被保险人一边的，你保险公司必须赔！

法院的理由也真是简单粗暴，我就是这么任性，像这种可赔可不赔的情况，我就偏袒被保险人怎么了？法院不是应该公平公正，主持公道的吗？怎么也夹杂私心了？

非也，我也是有依据：有利解释原则。

法院口中在“有利解释原则”是什么？

有利解释原则是指：当保险合同中双方当事人就保险格式条款发生争议时，应当作出不利于保险人而有利于保险相对人的解释。

《保险法》第三十条：

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

从保险法第三十条的规定来看，法院也不是遇到理赔纠纷，一上来就偏袒被保险人。

而是必须先对争议的地方按照通常理解先解释。

既不采纳保险公司的解释，也不偏袒被保险人的说法，而是按照一般人的理解来解释。

如果按照一般人的解释就能分辨是非，也就没“有利解释原则”什么事了。

当存在两种以上的合理解释时，才按照有利被保险人和受益人的原则解释。

打个比方：

客户确诊肺结节，医生告诉他的情况比较危险，癌变可能性大，于是客户要求保险公司以肺癌进行赔偿。“一般人”来看，肺结节不应该被认为是肺癌，认为肺结节也是恶性肿瘤那是被保险人的理解，不是一般人的看法。所以法院也当然不会采纳有利于被保险人的解释，有利解释原则在这里还用不上，“一般人”已经能做出判断。

而上文案例中的DMS疾病，既有合同中约定参考的ICD-10标准明确它不属于恶性肿瘤，也有医学专家的共识证明它可以归为恶性肿瘤。一般人来看，两种说法都有道理，“一般人”已经无法辨别。这时法院就可以按照“对被保险人有利”的原则要求保险公司赔偿。

所以很多时候，一些人总是宣称保险公司的理赔是多么的人性化：你看，我们公司多么人性化，可赔可不赔的情形都是全额赔偿的，都是在为替客户着想，其它公司就做不到！

这哪里是他们口中所谓的“人性化”？

这是法律在保护相对弱势方的被保险人和受益人的切身利益不受损害，法律要求你必须这么干！

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