细小病毒B19（ParvovirusB19，B19V）于年由Cossart及其同事在乙型肝炎病毒筛查中发现。含有细小病毒样颗粒的血清样本被编码为B组和19号，因此命名为细小病毒B19。B19V具有传染性，可引起多种病理状况：传染性红斑（Erythemainfectiosum，EI）或“第五种疾病”、关节病、胎儿积水、短暂再生障碍性危象（Transientaplasticcrisis，TAC）和纯红细胞再生障碍性贫血（pureredcellaplasia,PRCA）等。

基因和分型

B19V是一种小的无包膜的病毒，直径约为23~26纳米，包含一个5.6kb的线性单链DNA（ssDNA）基因组，基因组两侧是两个相同的末端发夹结构。二十面体衣壳由两种结构蛋白组成：VP1和较小的VP2。VP2是衣壳中的主要蛋白质，约占衣壳的95%，而5%的衣壳由VP1组成。除了VP1和VP2之外，基因组还编码非结构蛋白NS1，该蛋白对于病毒DNA的复制和宿主细胞的凋亡至关重要。

B19V是细小病毒科（Parvovirinae）、红细胞细小病毒属（Erythroparvovirus）的成员，全球存在三种不同的基因型：典型的B19V分离株为基因型1，在世界范围内占主导地位；LaLi-和A6-like菌株为基因型2，仅在欧洲和美洲零星发现；V9-和D91.1-like菌株为基因型3，似乎主要在北非和西非广泛传播。这三种基因型似乎具有相似的生物学、致病性和抗原性，并构成单一血清型。虽然很罕见，但有可能存在一个以上的基因型感染同一宿主的情况。

病理生理学

B19V病毒粒子在其发病过程中有几个重要的细胞受体，其中与临床最相关的是球蛋白或P抗原（P-antigen，P-Ag）。P-Ag存在于造血前体细胞、内皮细胞、胎儿心肌细胞和胎盘滋养层。这种典型的P-Ag组织分布是B19V胎儿感染引起的临床综合征的原因。

流行病学

B19V感染在世界范围内很常见，最常见于学龄儿童。发达国家五岁以下儿童细小病毒B19的患病率为2%~10%，20岁以上成人为40%~60%，70岁及以上人群为85%或以上。25%~50%的感染者无症状。B19V感染者的典型年龄为5~15岁，但易感的成年人也可能被感染。感染诱发免疫反应，终身保护机体不受再感染。细小病毒B19感染往往更多发生在冬末、春季和初夏。B19V感染的小型爆发大约每3~4年会发生一次。

临床症状

B19V是几种不同疾病的病因。传染性红斑（第五种疾病）和短暂再生障碍性危象（TAC）是正常和血液应激个体中B19V感染的典型特征；胎儿水肿可以在子宫内感染，B19V可以在骨髓中持续存在，在免疫功能低下的宿主中引起纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。肝炎、心肌炎、自身免疫和慢性疲劳综合征也与B19V感染有关。值得注意的是，大多数B19V感染很可能是无症状的：即血清转化发生时没有明显的疾病。

传染性红斑（EI）

虽然B19V急性感染可以表现为EI，但高达50%的儿童为无症状感染。感染者经历非特异性前驱症状，包括发热、寒战、头痛、不适和肌痛，同时伴有B19V病毒血症，随后可出现皮疹。皮疹的第一阶段表现为脸颊红斑伴周围皮肤苍白。在第二阶段，1~4天后在躯干和四肢出现红斑性斑丘疹。在这个阶段，可以看到皮疹的另一个明显的临床特征，即皮疹的中央清除导致的典型的网状结构。第二阶段的皮疹通常持续1~6周。在可能持续1~3周的最后阶段，皮疹持续存在，但随暴露于热或阳光而变化，自行消失，无永久后遗症。关节炎和脑炎是传染性红斑的罕见并发症。

丘疹紫癜性手套和袜子综合征（PapularPurpuricGlovesandSocksSyndrome，PPGSS）

PPGSS临床表现为手脚对称、疼痛的红斑和水肿，病情逐渐发展为瘀点和紫癜，并可能发展为水疱和大疱，并伴有皮肤脱落。身体的其他部位也会受累，但频率较低，包括脸颊、大腿、肘部、膝盖和臀部。粘膜受累是一个常见现象，口腔糜烂、瘀点和水肿可累及嘴唇、颊粘膜和上颚。在免疫功能正常的患者中，一些病例可能伴有全身症状，通常是发热和关节痛。在实验室检查中，经常可以看到淋巴细胞减少，而肝酶升高和短暂性贫血则不太常见。患者总体预后良好，1~2周内会痊愈，无永久性后遗症。然而，在免疫抑制患者中，PPGSS可能导致更严重的并发症，可引起长时间的皮肤损害和瘙痒，并已证明可引起持续性贫血。PPGSS也与乙型肝炎、巨细胞病毒、EB病毒、人类疱疹病毒6型、麻疹、柯萨奇病毒B型和药物反应有关。

关节病

成人和儿童的关节病模式不同。在成人中，这种模式是对称的和多关节的，通常累及近端指间关节和拇趾间关节，对膝盖、手腕和脚踝的影响较少。关节病通常在3周内自行消退，但可持续数月至数年，尤其是女性。在儿童中，这种模式可以是对称的，也可以是不对称的，通常累及膝盖（82%的患者）和脚踝。

B19V相关关节病的症状与其他疾病（如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮）的症状有显著重叠，而B19V感染患者没有关节糜烂。

母胎感染

胎盘感染绒毛滋养层中P-Ag的存在为B19V从受感染的母亲传染给胎儿提供了途径。绒毛滋养层细胞表达P-Ag是一种妊娠依赖的方式。在妊娠早期胎盘的绒毛滋养层细胞中P-Ag的免疫反应最强，妊娠中期的反应减弱，妊娠晚期几乎没有免疫反应。

胎儿感染与风疹病毒不同，B19V不会致畸。然而，包括肝脏、心肌、内皮细胞、血小板、巨核细胞和成纤维细胞在内的胎儿组织已被证明表达P-Ag病毒受体，这与胎儿感染的临床症状范围相关。胎儿肝脏在妊娠9周至24周期间作为主要的造血器官。妊娠中期也是胎儿红细胞数量增长最快的时期，增加了30多倍。然而，在这个妊娠期产生的胎儿红细胞的半衰期相对较短，在45~70天。因此，胎儿在妊娠中期非常容易受到红细胞生成暂停的影响。这种风险在妊娠晚期大大降低，因为那时胎儿的造血功能已经转移到骨髓，红细胞的寿命增加。

B19V诱发的NIHF风险在3.9%至11.9%之间，峰值发生在妊娠21至24周之间。B19V感染和NIHF发展之间的间隔通常为2至6周。

非免疫性胎儿水肿的早期症状包括胎儿腹水和心脏肿大。在晚期，可发现全身性水肿，心包积液和厚厚的、水肿的胎盘。胎盘的改变被认为是偶有产妇并发症镜像综合征的原因，镜像综合征是一种类似子痫前期的综合征，伴有水肿、高血压、蛋白尿和产妇贫血，反映胎儿的体征。其他报道的细小病毒B19感染的超声征象包括肠回声、胎便性腹膜炎、妊娠早期颈部透明增加、羊水异常和心肌功能障碍。

母体B19V感染是妊娠的严重并发症：怀孕22周前感染可导致流产，22周后感染可导致宫内胎儿死亡。与子宫内或出生时死亡相关的胎儿大量水肿是胎儿水肿最好的特征。胎儿水肿最常见于母体感染中期，但也可能偶尔发生在妊娠早期和晚期。孕早期暴露于B19V可能会增加自然流产率。由于B19V引起的先天性畸形很少见，但偶尔在子宫内感染存活的新生儿可能有类似于持续B19V感染的血液学异常。妊娠晚期水肿和自发性病态妊娠是B19V的典型临床后遗症，而其他报道的感染并发症有孤立的胎儿积液(而不是全身性水肿)、镜像综合征(母亲和胎儿同时水肿)以及先兆子痫和子痫。

胎儿感染的其他临床症状

血小板减少症大约40%感染B19V的NIHF病胎儿患有严重的血小板减少症。血小板减少症的描述范围很广，从2×10^9/L到×10^9/L。虽然由于血小板减少导致的胎儿出血风险无法量化，但一些临床医生在对B19V介导的贫血胎儿输血时，会预防性地输注血小板。临床医生应意识到严重血小板减少的风险，如果血小板计数50×10^9/L，应在穿刺时考虑输注血小板。

短暂再生障碍性危象（TAC）

在感染B19V的健康志愿者中，血细胞计数下降，缺乏网织红细胞。由于红细胞生成的短暂停止和循环中红细胞的长寿，健康志愿者和其他健康个体不会发生贫血。但是在造血紧张的情况下，尤其是镰状细胞病的患者，慢性溶血性贫血会导致红细胞破坏增加，B19V感染会导致贫血急剧恶化。红细胞输血足以治疗TAC，但如果不能输血或不紧急输血，贫血可能会很严重甚至危及生命。病人病情严重，发热，经常疼痛；贫血通常非常严重，但也可能伴随梗死事件、急性胸部综合征、脾隔离。典型情况是在一两周内恢复，出现针对B19V的IgM和IgG抗体；贫血很少会持续很长时间。特别严重的B19V再生障碍性危象在溶血性贫血的病例中可产生骨髓坏死和梗死、噬血细胞、脂肪栓塞和脾脏隔离。从无再生障碍性危象史的血清转化可以推断出，在镰状细胞病患者中，B19V感染也可能是无症状的。

持续感染和纯红细胞再生障碍

持续活动性感染最常见的后果是纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA），导致慢性或复发性贫血伴网织红细胞减少。骨髓受累也可表现为中性粒细胞减少、粒细胞缺乏、全血细胞减少、血小板减少和噬血细胞增多。可出现发热、肌痛和不适的非特异性症状。除非出现抗体，否则无法观察到免疫介导的症状，如EI和关节痛。虽然B19V是少数PRCA病例的原因，但B19V相关的PRCA往往更为严重，且更可能继发于原发性B19V感染。

鉴别与诊断

传染性红斑应与猩红热、肠道病毒感染、风疹、斯蒂尔病、面部丹毒、接触性皮炎、川崎病、婴儿玫瑰疹、麻疹和药疹进行鉴别。

母体感染的诊断尽管可以用PCR检测病毒血症，但仍依赖于抗体检测。图2显示了血清学在指导孕妇临床管理中的作用。暴露于B19V的孕妇应在暴露后尽快进行血清学筛查，以确定她们是否有急性感染的风险。如果B19VIgG呈阳性，IgM呈阴性，妇女就存在免疫力，不会被感染。如果B19VIgG和IgM均为阴性，则该妇女易受感染，由于感染可以是无症状的，有记录暴露的易感妇女应在2至4周内重新进行血清转化检测。

治疗和预防

目前还没有专门的抗病毒疗法来治疗B19V感染，感染的治疗方法取决于宿主因素，如免疫状态、潜在条件和感染的表现。传染性红斑在大多数情况下不需要治疗；而部分B19V引起的关节痛患者可能需要对症治疗（如，使用抗炎药）。短暂再生障碍性危象患者可能需要输血支持治疗，直到中和抗体反应能够清除病毒并恢复造血功能。血清阴性孕妇的B19V感染应通过每周超声检查进行监测，脐带穿刺术和宫内输血可有效降低胎儿水肿病例的死亡率。纯红细胞再生障碍如果严重，可能需要静脉注射免疫球蛋白治疗，这种治疗可改善贫血症状，但也可诱发皮疹或关节病。

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