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白癜风可以根治吗 http://m.39.net/news/a_6288655.html 翻译/总结：叶瑞校对：席绍松 正文：续昨日推送。。。。。。。 其他设备 (TAH、Impella、IABP、TandemHeart) 在其他机械循环支持（MCS）设备中，对ICH(脑出血)的研究还很有限，主要局限于注册表分析和小案例系列。在TAH支持超过1年的患者中，6%的患者（3例IPH和2例SAH）出现ICH，需要Impella的患者ICH患病率为4%，其中2例IPH和1例SDH。在因心源性休克而需要IABP的患者中，2%的患者在术后3个月内出现ICH。在TandemHeart的患者中没有关于ICH的报道数据。ICH在这些其他装置中的机制尚未研究，但可能与抗凝的需要、AVWS的进展、血小板减少和危重疾病有关。 MCS设备相关ICH的管理 ICH是通过脑部CT扫描显示颅内积血来诊断。脑血管造影，包括CTA或常规血管造影，应考虑评估血管异常，包括真菌性动脉瘤，尤其是在确诊或怀疑有血流或器械感染的患者。防止血肿扩大至关重要。一旦确诊脑出血，就必须停止抗凝治疗。尽管证据有限，但在LVAD相关ICH的住院期间，不抗凝似乎是安全的，没有发生明显的血栓并发症。观察性研究证实了无抗凝的V-VECMO的可行性，在一个队列研究中，无全身抗凝的V-AECMO与血栓栓塞风险增加无关，但ECMO的中位持续时间小于2天。最近对无抗凝ECMO的系统评价显示血栓形成的患病率为10%，但这也受到平均ECMO持续时间少于5天的限制。MCS装置相关ICH后恢复抗凝的最佳时机尚不清楚。在没有MCS装置的患者中，高风险复发性血栓性事件（包括机械性心脏瓣膜）患者的恢复抗凝间期通常至少为2周，低风险患者的恢复抗凝间期至少为4周。这是由于使用MCS装置的患者比使用机械瓣膜的患者有更高的再发血栓性事件的风险，因此考虑在2周前恢复是合理的。一项评估LVAD基础上ICH的患者单独恢复华法林、华法林和抗血小板治疗或单独抗血小板治疗的研究表明，恢复华法林（有或没有抗血小板药物）的患者血栓事件较少，但出血在该人群中更为常见。在该队列中研究当中，ICH后阿司匹林和华法林恢复使用的中位时间分别为8天和14天，恢复华法林的患者观察到的出血是非致命性的。 与AIS相似，对于需要MCS装置的ICH患者，没有关于急性管理血压的指南。对于没有MCS装置的患者，AHA指南建议IPH患者急性期降至收缩压mmHg，动脉瘤性SAH患者急性期降至收缩压mmHg。许多需要MCS装置的患者没有搏动性血流；在这个人群中，根据最近详细的卒中分析，在急性期情况下推荐MAP85mmHg是合理的。IPH的手术切除通常局限于幕下IPH，且有明显的占位效应。虽然MCS装置相关ICH患者可考虑手术治疗，但血肿清除与抗凝治疗和患者潜在危重疾病相关的复发性出血和院内死亡率高相关。 缺血缺氧性脑损伤 全脑缺血或缺血缺氧性脑损伤（HIBI）被认为在使用持久的设备如LVAD患者中不常见。然而，在一系列接受脑解剖的LVAD死者中，33%的患者观察到HIBI证据，可能与围手术期血流动力学不稳定和缺氧有关。在ECMO患者中，HIBI经常被视为需要MCS设备的疾病的潜在并发症，如心脏骤停或难治性心源性休克。HIBI是ECMO最常见的并发症之一，在14-61%的患者中出现，在接受ECMO进行体外心肺复苏（ECPR）的患者中更常见。除了与需要ECMO事件相关的缺氧外，ECMO的内在特征可能导致脑缺氧。ECMO上没有搏动性血流与脑灌注的改变及微循环障碍有关，这可能干扰了脑自动调节，从而导致急性脑损伤。在外周型V-AECMO置管中，由于来自ECMO回路的逆行氧合血和来自患者自然循环的顺行乏氧血之间的竞争性流动，可发生不同程度的缺氧。这种现象（被称为小丑综合征或差异性缺氧）是外周型V-AECMO患者HIBI的独特因素。V-VECMO中HIBI可能与难治性呼吸衰竭所致的脑缺氧有关。HIBI的治疗以预防和早期发现为主，因为一旦发生HIBI是不可逆的，治疗完全是支持性的。 脑水肿 脑水肿和颅内压升高（ICP）是使用MCS设备患者常见的症状，其原因是脑卒中和HIBI的频繁发生。而有创ICP监测在MCS装置患者中的可行性和安全性还没有得到很好的研究。使用MCS装置的患者因抗凝治疗而有出血并发症的高风险，但之前的两份报告表明需要V-VECMO的患者放置ICP监护仪的可行性。最近的证据支持使用超声测量视神经鞘直径作为ICP监测的替代；但是这还没有在MCS设备患者中进行研究。尽管存在风险，但应考虑ICP监测，以便及时客观管理疑似ICP危机（图1a，b）。 与没有MCS装置的患者相似，MCS患者ICP危象的临床处理包括抬高床头、过度通气、高渗疗法、镇静和低温。关于有MCS装置患者治疗ICP危象的手术治疗资料有限，但至少有一篇报道证实，LVAD患者行AIS术后，行去骨瓣减压术（DHC）治疗恶性脑水肿是可行的。虽然大面积AIS后早期DHC与死亡率降低相关，但临床试验显示这一益处排除了残疾和预期寿命小于3年的患者，并且DHC需要停用抗凝剂，这可能导致MCS装置患者出现进一步的血栓并发症。虽然尚不确定DHC的益处在多大程度上可以推广到需要MCS装置的患者，但这些干预措施可能会缓解其他难治性脑水肿，仍应在该人群中予以考虑（图1c-e）。 ECMO的特殊考虑 癫痫和镇静 据报道，需要ECMO的患者中有1-6%出现癫痫发作，并且可能继发于其他潜在的脑损伤，如AIS、ICH和HIBI。这可能低估了该人群中癫痫发作的真实患病率，因为许多癫痫发作可能未被发现，在一项系统使用连续脑电图（EEG）的ECMO支持患者研究中，癫痫的患病率明显高于先前报道的11%。建议对接受ECPR的患者在最初48-72小时内进行连续脑电图监测，连续脑电图可作为床边工具，通过使用脑电图标记（如频率、振幅、反应性等）来评估意识水平。 ECMO患者服用抗癫痫药物时，由于ECMO管路可以吸附药物，因药代动力学和药效学的变化与分布容积的变化有关，这使得用药变得复杂。这可能导致最初的治疗期药物在循环管路中被吸附，然后随着回路继续释放药物而延长代谢时间，即使在停药后也是如此。亲脂性和高蛋白结合药物似乎不成比例地受到影响，包括镇静药如丙泊酚和咪唑安定，抗癫痫药物包括苯巴比妥和卡马西平。因此，镇静药物和抗癫痫药物都应小心滴定至适当的效果，并且多次评估药物浓度，因为这些药物的负荷和维持剂量可能会改变。氯胺酮在该人群中可能是一种潜在的镇静替代剂或辅助剂；然而，最近的一项小型研究表明，在ECMO患者中使用氯胺酮与较少使用镇静剂或阿片类药物无关。先前的一项研究表明，左乙拉西坦可能是一种理想的药物，因为ECMO对其水平的影响很小，与小体积分布和低蛋白结合有关，但研究有限。 脑死亡 需要ECMO的患者可能会因其疾病进展至脑死亡，导致ECMO置管或上文讨论的后续脑损伤。与V-VECMO（1%）相比，V-AECMO（11%）进展为脑死亡似乎更为常见，这可能与V-AECMO及其用于ECPR相关的急性脑损伤发病率较高有关。在接受ECMO的患者中，确定脑死亡是一个挑战。由于患者的血液动力学不稳定和酸中毒，自主呼吸激发试验可能不可行，并且当自主呼吸激发试验被认为不安全时，没有选择辅助试验的指南。最近的一项系统性综述认为，自主呼吸激发试验可以通过减少ECMO患者中送气流量或添加外源性二氧化碳进行，并在78%的患者中得到证实。在这一队列研究中，脑电图、脑血管造影和经颅多普勒超声是最常用的辅助方法，大多数确诊呼吸激发试验的患者（53%）仍接受额外的辅助试验以确认。 MCS危重患者的神经监测 尽管MCS装置与严重的神经系统并发症有关，但对急性脑损伤发生的时间和机制的研究有限。虽然脑损伤很常见，但该人群的系统神经监测数据很少。在这一人群中，神经系统治疗的挑战包括针对镇静剂、麻醉剂和肌松剂而导致的有限的神经系统检查，缺乏MRI数据。一个标准化的多模态神经监测方案，用于有MCS设备的危重病人，可以早期发现神经并发症并及时开始治疗。 虽然需要ECMO等短期MCS设备的患者普遍危重，但使用LVAD等长久MCS设备的患者可能只需要在LVAD植入后住院期间或出现急性神经并发症后进行神经监测。MCS设备患者的神经危重症治疗应包括每天镇静药物的中断和镇静停止方案，以评估神经状态的变化。如果患者因潜在的危重疾病需要镇静，则早期和常规的无创多模式神经监测至关重要。神经学检查应包括脑干反射的评估，包括瞳孔测定以检测微小的瞳孔异常，以及格拉斯哥昏迷量表和脑电图对意识的评估。局灶性神经功能缺损、精神状态改变或持续昏迷或镇静应使用头颅CT成像以评估AIS、ICH或HIBI。对于意识障碍患者，建议进行连续脑电图检查，以监测有无抽搐性发作和评估意识水平。经颅多普勒监测可用于实时评估脑血流动力学，检测正在发生的栓塞事件，提示血栓栓塞。近红外光谱可用于无创测量血氧饱和度，与基线相比，局部血氧饱和度下降25%与ECMO患者的急性脑损伤有关。 结论 虽然MCS装置与显著的神经系统发病率和死亡率相关，但关于最佳神经监测和神经危重症治疗的证据却很少。随着MCS装置在短期和长期应用中的使用量的增加，结果的改善将取决于对这些神经并发症的早期识别和干预以及对其病理生理学的进一步研究。 浙大杭州市一重症
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