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白癜风治疗哪里最好 http://www.xftobacco.com/ 翻译：文欣编辑：孙雁鸣 引言 质子泵抑制剂（PPIs）在重症监护中很常用，可用于上消化道（GI）出血或预防应激相关性粘膜损伤，特别是当病人需要机械通气≥48h或存在凝血功能异常（INR＞1.5或血小板计数＜50×/uL）时。PPIs是药物前体，需要酸性介质转化为活性物质，通过抑制壁细胞H/K-ATP酶从而抑制胃酸分泌。PPI包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑。PPI相关的严重不良反应包括急慢性肾脏疾病、艰难梭菌相关性腹泻、骨质疏松和低镁血症。 虽然PPIs类药物很少报道血小板减少症，但此前有1例报道兰索拉唑诱发血小板减少。其假设机制是药物依赖的血小板反应性抗体破坏血小板。 病例 我们报道一例50岁南亚男性患者，既往II型糖尿病、高血压及冠脉病变，因输尿管结石于全麻下行选择性输尿管镜检查。他的家庭用药是阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，二甲双胍mgbid，瑞舒伐他汀10mgqd，泮托拉唑40mgqd。此外，他使用左氧氟沙星mgqd，连续服用7天，并在入院当天完成治疗。他在门诊药房规律购药，这意味着他在家服药依从性良好。他的泌尿科医生在心内科会诊后，在手术前6天停用阿司匹林和氯吡格雷以减少出血风险。 入院时，他的血压为/62mmHg，心率为64次/分，呼吸频率为20次/分，氧饱和度为99%。麻醉诱导前，静脉注射2g头孢曲松，出现面部肿胀、低血压、心动过缓，发展为无脉电活动，行心肺复苏、气管插管。虽然心脏骤停的原因尚不清楚，但主要考虑是头孢曲松的过敏反应。自主循环恢复后，转入ICU进一步治疗。恢复阿司匹林和氯吡格雷，但瑞舒伐他汀和二甲双胍分别因肝酶升高而停药。此外，给予兰索拉唑30mgqd鼻饲，肝素0单位皮下注射bid，分别用于预防应激性溃疡和静脉血栓栓塞。入院时血常规结果：白细胞18.2×/uL，血红蛋白15.1g/dL，血小板×/uL。除INR1.3、肌酐1.36mg/dL、K+3mEq/L、HCO3-19mEq/L、白蛋白3g/dL外，其他化验结果均正常。入ICU第2天夜间脱机拔管。同时，该患者出现了急性肾损伤，在住院的前5天内进行了3次血液透析，随后肾功能逐渐改善。在住院的第2天，他开始出现严重的腹痛和腹泻。胸部和腹部CT显示多处肋骨骨折和弥漫性肠壁水肿。 入院第5天，血小板逐渐从入院时的×/uL下降至57×/uL（图1）。肝素持续应用，使用肝素诱导的血小板减少症(HIT)抗体和纤维蛋白原水平分别筛查HIT和弥散性血管内凝血(DIC)。回顾他的医疗记录，但没有发现之前出现血小板减少症。HIT抗体阴性，纤维蛋白原水平为5.34g/L(正常)。腹部超声排除了脾大。 入院第6天，兰索拉唑被怀疑是引起血小板减少症的原因，因为它是入院期间唯一新引入的药物，因此改为雷尼替丁mgqd，肝素重新开始使用。在接下来的3天里，他的血小板计数开始逐渐恢复正常。表1提供了住院第一周所用药物的完整清单。同日，患者出现尿路感染，开始使用氨曲南1gq8h。2天后，尿培养和血培养结果显示，他体内的ESBL阳性的大肠杆菌的数量有所增加，因此依据药敏更改氨曲南为厄他培南1gqd，疗程14天。入院第14天患者血小板增多（×/uL），考虑继发于感染，并且在接下来的几天里，他的血小板计数持续增加。当天的外周血涂片显示异型红细胞、染色不均和中毒性中性粒细胞。 入院第18天，重新使用兰索拉唑30mgqd，因为血红蛋白下降，考虑上消化道出血，予以输注红细胞，结肠镜检查显示严重结肠炎，无出血迹象，行活检。重新使用兰索拉唑5天后，血小板从×/uL降到了×/uL。入院第20天开始解新鲜血便，输注2单位红细胞，停用兰索拉唑后血小板升至×/uL。入院第25天，结肠活检提示炎性肠病，开始使用美沙拉嗪1gtid，病人在入ICU28天后转入普通病房。开始使用美沙拉嗪后腹泻和腹痛略有改善但并未完全消失。原计划几天后再做结肠镜检查，但病人要求出院回家，所以他在住院30天后就出院了。彻底检查他的医疗记录，结果表明该患者在入院前30个月接受了兰索拉唑治疗7天，但当时未检查血小板。 讨论 虽然兰索拉唑诱导的血小板减少症以前也有报道，但由于缺乏进一步研究，其相关性无法得到证实。在本例中，患者在开始使用兰索拉唑后出现血小板减少，停药后几天内恢复。此外，重新使用兰索拉唑后，血小板计数下降了50%以上。这些发现提示兰索拉唑可导致血小板减少。计算药物不良反应(ADR)概率评分(Naranjo)为8分，提示可能是兰索拉唑引起的血小板减少症（附录A）。 浙大杭州市一重症
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