一名19岁的男子因休克，多器官功能衰竭和皮疹而被送入重症监护室。

患者入院前20个小时一直很好，餐后出现了弥漫性腹痛和恶心呕吐，呕吐物呈胆红色或棕红色。腹痛和呕吐之后出现发冷，全身性虚弱，弥漫性肌痛，胸部疼痛，呼吸急促，头痛，颈部僵硬和视力模糊的发展。入院前五个小时，皮肤出现了紫色变色，一位朋友医院的急诊室就诊。

在入院前4.5医院的急诊室时，患者报告弥漫性肌痛，他的评分为0到10，为8分，其中10分表示最严重的疼痛。经检查，他显得面色苍白，焦虑和中度痛苦。他答题准确，定向力正常。体温为37.4℃，每分钟脉搏次，血压/mmHg，每分钟24次/分，而呼吸空气时的氧饱和度为97％。口腔粘膜干燥。心脏听诊时，心动过速呈规律性节律。脉搏正常。肺部无干湿啰音。腹部柔软无肿胀，无压痛。患者在检查过程中呕吐出黄绿色物质。皮肤温暖干燥，外观呈斑点状。

获得血样并将其送至实验室进行培养，全血细胞计数，肾功能，肝功能和凝血检查，以及电解质，葡萄糖，脂肪酶，乳酸和肌钙蛋白水平的测量。尿液分析和培养，并获得鼻咽拭子用于流感病毒核酸检测。医院约40分钟后，静脉注射恩丹西酮，头孢曲松钠和2l大剂量的0.9％生理盐水。

在接下来的30分钟内，呼吸急促恶化，呼吸困难，血氧下降和发绀。使用面罩吸氧，使氧饱和度达到83％；然后，通过高流量氧疗以每分钟40l的速度注入氧气。静脉注射地塞米松和万古霉素。

在随后的40分钟内，收缩压降至70mmHg，并且足背脉搏微弱。医院约分钟后，将三腔中央静脉导管置入右股静脉，并开始连续静脉注射去甲肾上腺素。静脉注射咪达唑仑，依托咪酯和芬太尼后，进行气管插管，并开始进行机械通气，并进行压力调节的容积控制，潮气量为6ml/kg，每分钟24次/呼吸，呼气末正压为10cmH2O，吸入氧气（FiO2）为％。开始连续输注异丙酚镇静。

患者低血压持续存在，并发展为弥漫性紫癜性皮疹。约2小时后医院给与一剂哌拉西林-他唑巴坦，用毫克当量碳酸氢钠1毫l推注0.45％生理盐水，并插入导尿管。20分钟后，加入持续苯肾上腺素泵入，然后7分钟后输注加压素。该患者被直l医院的ICU。

患者入院时，还从家人那里获得了更多病史。在入院前一天晚上患者参加聚餐，同桌朋友吃了同样的饭，此后不久便呕吐一次，但并未病情加重。该患者有焦虑和抑郁的病史，儿童时期有间歇性耳部感染。他没有已知的药物过敏。小时候他接受了所有常规的儿童预防接种。他每周抽两包烟，每天抽大麻，并且每周大约喝两次含酒精的饮料两次。他偶尔也使用右美沙芬和苯海拉明，但没有使用其他非法药物。

该患者与他的母亲，兄弟一起住在新英格兰北部，但在入院前与朋友住了5天，在此期间，他参观了海滩和一个音乐场所。他在一家餐厅做兼职。他最近没有旅行过，也没有其他任何接触过动物或生病的人的经历。他的父亲患有冠状动脉疾病，他的母亲患有甲状腺功能减退症，他的兄弟在6周龄时患有病毒性脑膜炎。

经检查，给与患者镇静治疗。查体：体温为40.8℃，脉搏次/每分钟，血压为/53mmHg，呼吸频率为28次/每分钟，氧饱和度为95％，而他接受FiO2为50％。他偶尔睁开眼睛。瞳孔是对等的，对光有反应。股动脉搏动可触及，但外周搏动不可触及，手指趾冷。从静脉穿刺部位和中心静脉导管插入部位有渗出液。面部，胸部，腹部，背部，手臂和腿部均出现弥漫性网状紫癜性皮疹，而手掌和脚底处则很少（图1）。植入Foley导管，没有尿液排出。实验室检查结果见表1。胸部X线摄片显示出肺门周围气隙和弥漫性间质混浊以及双侧胸腔积液。

ManuellaLahoud-Rahme博士：患者应用去甲肾上腺素，肾上腺素和加压素时获得了经胸超声心动图。左心室有中度功能障碍，伴有局部室壁运动异常。间隔运动减少，但根尖运动差。右心室轻度至中度功能障碍，充盈不足。没有心包积液。

卢卡斯博士：入院大约7小时后，收到了诊断检查结果，并做出了其他治疗方案。

鉴别诊断

PavanK.Bendapudi博士：我参与了该患者的治疗，并且知道该病例的诊断。该患者出现皮肤斑点和快速进展的网状皮疹，在网膜区域最突出。这些发现与全身性炎症反应综合征（SIRS）一起发生，包括发烧，休克，严重的乳酸性酸中毒以及急性呼吸道和肾衰竭。该病例最显著的特征可能是严重的凝血病和疾病的快速发作，前驱症状持续时间不到24小时。另外需要考虑的因素是他的年龄很小，并且没有典型的与败血症相关的危险因素（例如，慢性病或并存疾病）。

皮肤坏死

钙过敏症和华法林诱导的皮肤坏死均可在发展的早期引起网状皮疹。该患者未接受华法林治疗。钙过敏症的病变通常发生在肥胖症高发的部位（小腹，臀部或大腿），触摸时极度疼痛，并会持续数天或数周。相比之下，该患者的皮肤发现以手掌分布出现，粗糙，并且进展更快。此外，钙过敏症主要影响老年患者和患有慢性肾功能衰竭的患者，而单发的钙过敏症与全身性凝血病或SIRS无关。

血小板减少性紫癜

两种形式的血小板减少性紫癜可引起皮肤病变和严重的血小板减少症：免疫性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜。这些是独特的血液学状况，但出于讨论目的，我将重点介绍它们的相似性。在这两种疾病中，自身免疫攻击都会导致血小板减少。症状几乎总是亚急性的。皮肤检查结果往往包括容易瘀伤和皮疹，这在腿上最常见。值得注意的是，这两种疾病均未与SIRS或凝血病相关，这是本病例的特征。

低温珠蛋白性血管炎

低温珠蛋白性血管炎是一种小血管性血管炎，通常会导致斑疹性红斑皮疹以及关节痛，多发性神经病和疲劳。与该患者不同，冷冻珠蛋白性血管炎患者通常患有基础疾病（最常见的是丙型肝炎），亚急性病程，并且没有SIRS或凝血病。

重型抗磷脂综合症

尽管其名称如此，但重型的抗磷脂综合症通常会在几天或几周的时间内演变，比在这种情况下观察到的要长得多。该综合征与多个离散的血栓形成发作有关（例如，深静脉血栓形成，肺栓塞和中风），而不是弥漫性全身性微血管血栓形成。尽管活化部分凝血活酶的时间通常会延长，但一般不会发生伴有低纤维蛋白原性血症的全身性消耗性凝血病。此外，重型的抗磷脂综合症通常在抗磷脂综合症或另一种自身免疫性疾病的基础诊断中发生。患有这种综合征的患者不会出现休克。实际上，由于肾脏受累，他们可能患有严重的高血压。

感染性紫癜

急性感染性紫癜性暴发是一种高度血栓形成的弥散性血管内凝血（图2A），最常见与脑膜炎奈瑟氏球菌，肺炎链球菌或卡门氏菌侵袭性感染有关。暴发性紫癜是由宿主的适应不良的炎症反应触发的不受控制的全身血栓形成，导致严重的消耗性凝血病，SIRS和紫癜性皮疹。疾病的发作非常迅速，在早期通常会出现网状皮疹和皮肤斑点，通常在24小时或更短的时间内就会出现威胁生命的SIRS和凝血病。这些特征均与该患者的表现一致。

此外，暴发性紫癜的诊断与在该患者中观察到的一些实验室异常一致。出现时乳酸水平显著l高提示严重的SIRS和休克。凝血酶原时间国际标准化比率显著延长，部分凝血活酶时间活化，严重的血小板减少症和血浆纤维蛋白原水平无法检测，都是深层消耗性凝血病的特征。在出现压倒性炎症刺激的情况下，暴发性紫癜患者的纤维蛋白原水平通常较低或为伪正常水平。在某些患者中，严重的低纤维蛋白原血症会导致C反应蛋白水平与红细胞沉降速率分离，导致C反应蛋白水平l高，红细胞沉降率异常降低-在该患者中也发现了这一发现。此外，低水平的内源性抗凝蛋白C和S和抗凝血酶是在该患者中发现的暴发性紫癜的特征。

综上所述，该患者表现的特征与严重的急性感染性紫癜暴发症最一致。考虑到他的年龄以及据报道存在的颈部僵硬和神经系统发现，我们怀疑触发因素是脑膜炎球菌病。

PavanK.Bendapudi博士的诊断

脑膜炎球菌血症引起的暴发性紫癜。

病理讨论

朱利安·维拉尔巴博士：在进行抗微生物治疗之前，医院获得了血培养物。温育约11小时后，在需氧血培养瓶中检测到微生物生长。血液培养液的革兰氏染色显示出革兰氏阴性双球菌均匀。根据这一发现，将肉汤在血液和巧克力琼脂板上传代培养。在固体培养基上孵育过夜后，检测到小的，灰色的，闪闪发光的非溶血菌落。表型检查显示氧化酶和过氧化氢酶活性，在加入点吲哚试剂后未能从色氨酸分子中分离出吲哚。这些发现暗示但不特定于奈瑟氏球菌。进行了快速生化检查，将碳水化合物发酵检查和直接酶检测分析相结合。孵育4小时后，分离物被鉴定为脑膜炎奈瑟氏球菌。

分离出的生物体被送往国家实验室进行确认，药敏试验和血清分组。通过使用一组针对常见血清群的抗血清的载玻片凝集进行血清分组，将分离物鉴定为脑膜炎奈瑟氏球菌血清群C。Cefinase圆盘检验对β-内酰胺酶呈阴性。抗菌药敏试验是使用Epsilometer试验和肉汤微量稀释法进行的。头孢曲松的最低抑制浓度为每毫l0.μg，表明该生物体对患者正在接受的治疗敏感。医院后获得的其他血培养均为阴性。

病理诊断

脑膜炎奈瑟菌菌血症。

治疗讨论

休克和多器官功能衰竭的处理

MichaelJ.Whalen博士：该患者出现脓毒性休克（定义为使用血管加压药维持平均动脉血压65mmHg或血清乳酸水平18mg/dl[2mmol/L]）和多器官衰竭。休克逆转的延迟和适当抗生素的给药延迟与败血症相关的死亡率增加有关。在医院就诊后的最初3个小时，他接受了30ml/kg的复苏液以及去甲肾上腺素，加压素和肾上腺素的输注，以逆转与毛细血管渗漏综合征，血管痉挛和中度心肌功能障碍有关的低血压。医院后的45分钟内还接受了头孢曲松钠治疗。所有这些治疗方法均与《拯救脓毒症运动指南》中有关成人感染性休克管理的建议相一致。

进行气管插管后，开始采取肺保护性机械通气策略，并采用以下建议：呼气末正压（在这种情况下为10cmH2O），潮气量（4-6ml/kg）和急性呼吸窘迫综合症指南中规定的平台压最大压力30cmH2O。目标是通过确保足够的功能残余容量并减少肺内分流分数来促进氧合作用，并通过使用低潮气量和允许高碳酸血症来限制气压伤。

医院后，他出现了持续的休克，并在随后的12小时内接受了9l（每公斤毫l）液体，其中包括用于治疗间歇性低血压的晶体和用于纠正严重凝血病的血液制品。他继续接受去甲肾上腺素（每分钟70微克），加压素（每分钟0.04U）和肾上腺素（每分钟10微克）的输注。此外，右旋糖用于治疗与节律不齐相关的严重低血糖症，而静脉注射钙用于治疗低钙血症，这可导致脓毒性休克患者的低血压。

考虑了体外膜氧合作用（ECMO）；然而，该患者仅有轻度的心脏功能障碍（左心室射血分数，35％），并且ECMO被认为不太可能对与毛细血管渗漏综合征和血管麻痹相关的低血压产生有益作用。此外，在血液和循环之间接触后，存在进一步恶化的巨大风险。

在重症儿童中，与均衡的或不均衡的液体平衡相比，积极的液体平衡与更差的结果相关。因为患者患有无尿症，医院第1天将血液透析导管插入右颈内静脉，医院第2天开始进行连续静脉血液滤过，医院第3天达到负液平衡。

入院后10小时和5天获得的胸部X光片未显示肺水肿的进展。一旦获得抗菌药敏试验的结果，就将广谱抗生素的治疗方案降阶梯为头孢曲松。在医院第6天停止使用血管活性药物，医院第15天拔管。在医院第26天接受间歇性血液透析的同时，患者从ICU出院。

Bendapudi博士：暴发性紫癜是医疗急症。快速施用适当的抗生素和高质量的支持性治疗是关键。除了这些治疗方法以外，急性疾病的控制还集中在通过补充内源性抗凝剂和给予治疗性抗凝剂来阻止血栓形成不受控制的过程。

蛋白C和抗凝血酶补充

急性感染性紫癜性暴发的管理是基于我们对疾病过程潜在机制的理解，该机制仍不完全。但是，我们知道暴发性紫癜与严重的炎症反应有关，炎症反应导致凝血的弥散激活和内源性抗凝机制（尤其是蛋白C系统）失效。血栓调节蛋白（激活C蛋白的关键辅助因子）从内皮细胞中丢失。因此，需要快速补充蛋白C和抗凝血酶来逆转这些过程。

蛋白C的体内功能包括灭活因子Va和VIIIa以及通过内皮蛋白酶激活的受体1引发抗炎和细胞保护性信号传导（图2B）。11在美国有两种针对性的C蛋白补充剂：血浆C蛋白浓缩物和四因子凝血酶原复合物浓缩物（PCC），其中包含维生素K依赖的凝血因子，其中包括大量的C蛋白（表2）。在该患者中，我们选择使用PCC作为蛋白质C的来源，因为它更容易获得。从理论上讲，存在PCC中包含的促凝血因子可能引起血栓形成的风险。然而，在实践中，PCC的使用将蛋白C的水平恢复到正常范围，同时其他几种促凝血因子仍然被消耗掉。此外，提供蛋白C的好处可以抵消与其他促凝血因子给药相关的任何风险。

我们给与患者补充血浆来源的抗凝血酶浓缩物对抗凝血酶。使用浓缩液替代这些因素使我们能够以少量产品快速纠正血栓形成前的不平衡。重要的是要注意立即治疗是关键。由于血栓调节蛋白在血管内皮上的滞留减少，蛋白C的补充可能仅在暴发性紫癜的首发症状出现后48至72小时内受益。蛋白C的补充与暴发性紫癜患者的存活率增加，幸存者组织损失减少和截肢程序有关。

新鲜冷冻血浆可提供均衡的凝血因子补充。从住院第1天开始，以每天每公斤20毫l的剂量向该患者给药。一旦通过新鲜冷冻的血浆和浓缩因子，维持疗法可仅由新鲜冷冻血浆组成，每天给药的血浆量逐渐减少。

治疗性抗凝

尽管存在潜在的凝血病，但暴发性紫癜患者仍可从治疗性肝素的使用中受益。暴发性紫癜患者应积极使用静脉普通肝素，无论实验室凝血试验有何异常。在这些患者中使用肝素有三个重要的考虑因素。首先，肝素剂量必须足以克服由于过度炎症而在许多患者中产生的基线肝素抗性。其次，抗凝血酶是肝素活性所必需的底物，必须通过使用浓缩液和新鲜冷冻血浆来充分补充。第三，必须使用抗Xa因子测定法监测患者，直到急性凝血病消退并且活化的部分凝血活酶时间变得可靠为止。虽然没有明确的截止已经建立在文献中，医院一般的做法是保持超过30,血小板计数每微l，而患者正在接受抗凝治疗，并继续治疗肝素的管理，直到下降d-二聚体水平已经稳定。

治疗过程

卢卡斯博士：患者入院后，紫癜性皮疹和数字缺血逐渐加重。无尿症持续存在；在医院第2天，肌酐水平增至4.67mg/dl（μmol/l），并开始进行连续静脉血液滤过。离子钙l0.76mmol/L（参考范围1.14至1.30），并开始连续静脉内输注碳酸钙。高敏感性肌钙蛋白T水平从住院2天的每lng（参考范围0到9）增加到住院3天的每lng。改善室间隔运动异常，改善左心室和右心室功能。

Lahoud-Rahme医师：在医院第5天，清醒时发现患者患有间歇性窦性心动过缓，并伴有间歇性一级房室传导阻滞和I型二级房室传导阻滞。超声心动图显示整体轻度左心功能不全（左心室射血分数，51％）。在医院的第6天，患者被发现患有三级房室传导阻滞，并伴有不同程度的停顿和不同程度的房室传导阻滞（图3）。

该患者心脏功能障碍的治疗主要集中在治疗原因和通过积极治疗心律不齐来支持心血管系统。通过右锁骨下静脉经皮放置临时静脉起搏器。该设备设置为每分钟75次搏动，电流为5毫安，以确保足够的心室反应和有效的心肌收缩力。尽管未进行心内膜活检，但该患者心脏功能障碍的最合理诊断是影响传导系统的急性间质性心肌炎。医院第13天被移除。

卢卡斯医生：该患者住院时间延长，伴有暴发性脑膜炎球菌血症的许多并发症，包括手臂和腿部坏死和坏疽，导致全部10个手指的部分截肢和双膝以下截肢。在整个住院期间，他仍然依赖血液透析，但是出院后，他具有足够的肾功能以中止血液透析。值得注意的是，在他住院期间，我们得知他只接受了一剂无加强剂的脑膜炎球菌结合疫苗和一剂乙型脑膜炎球菌血清疫苗。总体而言，他从脑膜炎球菌性紫癜暴发的非常严重和急性的表现中获得了相对良好的康复。

最终诊断

脑膜炎双球菌性紫癜。

Figure3(facingpage).ElectrocardiographicStudies.Anelectrocardiogramobtainedonhospitalday2(PanelA)showssinustachycardiaatarateofbeatsperminute,anormalaxis,nonspecificintraventricularconductionblockwithaQRSdurationofmsec,diffuserepolarizationabnormalitieswithT-waveinversion,andnonspecificST-TchangeswithprolongationofthecorrectedQTinterval.Anelectrocardiogramobtainedonhospitalday3(PanelB)showsmildsinustachycardia,reducedQRSprolongation,andpersistentrepolarizationabnormalities.Onhospitalday6,third-degreeatrioventricularblockwasnotedonthemonitor,butbythetimetheelectrocardiogramwasobtained(PanelC),therewassinusrhythmwithtypeIandtypeIIseconddegreeatrioventricularblock.

----NEnglJMed;:-63.DOI:10./NEJMcpc