血小板的“前半生”

血小板，到底为何方神圣？那得从它的前世今生说起，话说，在年人类首次发现血小板，貌似时间跨度有点大，那咱还是言简意赅吧，血小板（PLT）是一个多功能细胞，是骨髓中成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质，静息状态下呈双凸碟形或两面凸起的椭圆形，由细胞膜包裹着含颗粒的胞质。平均寿命约7~14d，平均直径2.4μm，平均容积为7.2fl，是血液中最小的无核细胞成分，参与机体内许多生理和病理过程。

尽管它“个头”矮小，“相貌”平平，但它对人体的作用却不容小觑。在漫漫的历史长河里，随着科学技术的发展，社会的进步，人们才逐渐认知血小板的功能，PLT具有黏附、释放、聚集、收缩、吸附等功能，其最主要的生理功能是参与止血。正常状态下，血小板在血管内以单个形式循环并不与其他细胞类型和其他血小板相互作用，当血管受损破裂，血管内皮细胞层损伤时，暴露出内膜下基质成分，血小板通过表面接触和凝血因子的作用，转入激活状态，活化的血小板互相黏附到受损的血管内皮上，相互聚集，促使凝血酶的生成，从而达到止血的作用。基于PLT有如此强大的功能，我们理所当然为它打“call”。

基于PLT在体内的地位举足轻重，那么首当其冲的则是PLT的数量，因此血小板计数在临床诊疗中具有不可或缺的地位。血小板计数异常，无可厚非则是PLT数量增多或者减少两种情况，PLT数量增多在临床中并不多见，然而PLT数量减少在工作中却屡见不鲜，患者血小板减少可能会导致机体自发性出血，重症患者甚至危及生命，所以鉴别血小板减少的原因，在临床治疗中显得尤为重要。我科采用XT-i血液分析仪，配套试剂和质控品均由日本Sysmx公司提供，仪器状态良好；日本Olympus公司双目显微镜；草酸铵稀释液严格按照《全国临床检验操作规程》进行配置；瑞氏染液由珠海贝索公司提供。

案例经过

患者女，60岁，年3月23日早上，因“局部皮肤瘀斑、乏力”来我院就医，化验血常规，结果如下：

血小板7×10^9/L，结果异常，血小板极度减低，肉眼可见，标本无凝集。按照我的“惯性”思维，则需要进一步排除抗凝剂因素，于是换用其他种类的抗凝剂试管采血复检，得到的结果较之前的结果仍然不相上下。循序渐进，接着又进行末梢血涂片染色镜检和血小板手工计数，血涂片镜下未见血小板大量聚集，但散在分布少量的大血小板；血小板手工计数结果为11×10^9/L，数量还是极度减少。为了缓解患者焦急万分的情绪，我立即上报危急值，并电话告知医生，希望患者应进行骨髓穿刺，进一步做骨髓细胞学检查。

经过一番周折，患者收入院，进行治疗。患者经骨髓穿刺，进一步做骨髓细胞学检查，骨髓检验结果如下：

骨髓片镜下可见骨髓增生活跃；粒系、红系在形态和数量上无明显异常；巨核细胞数量未见明显异常，可见颗粒型巨核细胞和裸核型巨核细胞，但成熟产板型巨核细胞的数量明显减少；血小板呈单个、散在分布，数量均极少见。

通过层层筛选，逐项排除，最终在我心中得出一个结论，这名患者可能是免疫性血小板减少症（ITP），这时我如释重负，压在心底的石头总算落地了，紧接着跟主管医生进行电话沟通，向医生详细解释检验结果，并表述我的想法，建议对症治疗，果然皇天不负有心人，最终得到临床医生的赞许。

何为免疫性血小板减少症？ITP是一种免疫介导的以血小板减少为主要临床表现的出血性疾病，是较为常见的一种血小板减少性疾病，主要由血小板受到免疫性破坏，导致外周血中血小板数目减少。ITP患者骨髓象示骨髓增生活跃，骨髓巨核细胞数目正常或增多，但成熟的产板型巨核细胞数目减少。

患者经过一段时间的治疗，于3月27日复查血常规，结果如下：

心得体会

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血小板增多在患儿种比较常见，我国住院患儿血小板增多的发生率为7.7%-16.17%，那么当辅助检提示查血小板增多时，应该如何考虑？

1.血小板数量增多的标准是什么？

注意：全自动血细胞分析仪提示血小板数量增多时，应进一步行外周血涂片镜检，目的是：防止仪器误认破碎红细胞碎片为血小板，除外假性血小板增多；同时可观察血小板形态为病因诊断提供线索。

2.血小板增多症是什么？

分为原发性血小板增多症(Essntialthrombocytosis,ET)和反应性血小板增多症（Ractivthrombocytosis，RT）。

(1)原发性血小板增多症是一种骨髓增殖性疾病，由于造血干细胞单或多克隆异常或TPO生物学异常所致，儿科罕见。

(2)反应性血小板增多症是由于各种血液或非血液疾病刺激巨核细胞生成所致，是儿科临床中常见的继发性血小板增多症。

3.反应性血小板增多症的常见诱因有哪些？

血小板在机体抗微生物反应、诱发炎症以及组织修复中具有重要作用，引起血小板增多的常见病因如下：

(1)感染、贫血、组织损伤、自身免疫病（川崎病、炎性肠病、多发性动脉炎等）、药物以及脾切除等因素都可继发血小板增多，而其中感染占主要地位。

(2)血小板增多通常在感染第1周后出现，10-20天达峰，约在感染3周后降至正常。

感染性疾病患儿血小板增多的发生率高达50-70%，通常认为细菌感染比病毒感染更容易引起反应性血小板增多，原发感染性疾病越严重，出现重度、极重度血小板增多的几率越高，已有学者提出血小板增多在重症感染性疾病中有提示意义。

4.原发性与反应性血小板增多症如何鉴别？

5.血小板增多症的诊断标准是什么？

血小板增多的并发症主要是血栓及出血，通常发生于血小板显著增多时，原发性血小板增多出血几率远高于血栓发生率，继发性血小板增多临床表现多呈良性经过，上述并发症鲜有报道。

原发性血小板增多症诊断标准如下，满足前3条或第1及3-5条即可诊断：

⑴血小板持续大于×/L；

⑵存在致病突变基因（如JAK2或MPLTpo受体突变）；

⑶除外其它骨髓增殖性疾病（尤其CML、MDS、真红、或骨髓纤维化）；

⑷无反应性血小板增多的诱因且贮存铁正常；

⑸骨髓巨核细胞增多、形态异常，网状纤维通常不增多。

6.血小板增多症如何治疗？

其中，继发性血小板增多症主要以治疗原发病为主，当血小板×/L,且存在危险因素时可予小剂量阿司匹林、双嘧达莫等抗血小板治疗。

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